宫腔镜下子宫肌壁间肌瘤宫腔电切术临床分析

张艳+刘赛+赵俭

【摘要】目的评价宫腔镜手术治疗子宫肌壁间黏膜下肌瘤的临床疗效及手术安全。方法经宫腔镜下电切子宫肌壁间肌瘤14例, 术后随访手术效果。结果应用宫腔镜手术治疗子宫肌壁间肌瘤, 术后月经改善情况满意率93%, 其中切除范围≥70% 1例, 术后随访残余肌瘤不再生长, 有1例患者术后受孕, 阴道分娩, 胎儿发育正常, 全部手术无手术并发症发生。结论宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)手术具有其他手术方法不可替代的优越性, 随着宫腔镜手术的经验积累和广泛应用, 宫腔镜电切术治疗子宫肌壁间黏膜下肌瘤创伤性小、安全性强、易推广、易应用、预后好、出现并发症少, 还可改善生殖预后。

【关键词】子宫肌壁间肌瘤；宫腔镜电切术；临床分析

生育期妇女子宫肌瘤患病率约为20%, 其中子宫黏膜下肌瘤占全部子宫肌瘤的10%~15%, 传统手术方法对于有生育要求的妇女治疗后复发率较高。宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术现已日趋完善, 其具有不开腹、创伤小、出血少、住院时间短、近期无并发症、子宫无切口等优点, 极大程度地减少了日后剖宫产的几率。宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)已成为治疗子宫黏膜下肌瘤首选的治疗方法［1］, 而对于II型黏膜下子宫肌瘤, 由于其浸润度深, 向子宫肌层扩展率达50%以上, 手术难度较大。若强行采用宫腔镜子宫肌瘤切除术手术治疗, 则有增加手术并发症发生几率的可能［2］。因此, 对于II型黏膜下子宫肌瘤TCRM手术的安全性及可靠性尚待临床考评。本研究回顾性分析了四平市中心人民医院妇产科2010年10月~2013年10月间采用宫腔镜子宫肌瘤切除术治疗的II型黏膜下子宫肌瘤患者的资料, 评估其治疗的安全性、可靠性, 为临床合理应用该项技术提供依据。

1资料与方法

1. 1一般资料2010年10月~2013年10月有选择性地开展应用TCRM手术治疗的II型黏膜下子宫肌瘤患者共14例, 入选为II型肌瘤患者年龄25~48岁, 平均年龄(40±4.2)岁, 主要临床表现为月经经期延长、经期血量增多, 不规则阴道流血、经期下腹坠痛, 并且所有患者均强烈要求保留子宫且不愿经腹手术。

1. 2子宫黏膜下肌瘤分类荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校根据子宫肌瘤与子宫肌层的关系将子宫黏膜下肌瘤分为以下3种类型［3］：0型为有蒂子宫黏膜下肌瘤, 未向肌层扩展；Ⅰ型：子宫黏膜下肌瘤无蒂, 向子宫肌层扩展<50%；Ⅱ型：子宫黏膜下肌瘤无蒂, 向子宫肌层扩展>50%。本组患者均为Ⅱ型。

1. 3方法设备选用奥林巴斯宫腔镜、检查镜及其配套设备。膨宫压力上设置为100~120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 流速为180~200 ml/min, 膨宫液流量200~250 ml/min, 设置切割电极功率45~55 W, 电凝电极功率25~35 W。术前1 d用扩宫棒扩张宫颈, 术前灌肠、禁食水。如需同时行子宫内膜切除术者, 术前需用8号吸管机械性预处理使子宫内膜薄化, 即彻底吸宫。麻醉生效后患者取截石位, 常规消毒外阴、阴道, 铺巾展单, 充盈膀胱, 在B超监视下进行手术。窥器扩张阴道, 暴露宫颈, 碘伏棉球消毒宫颈, 扩宫口至11~12号, 置镜, 观察宫腔全貌、肌瘤部位、大小、瘤蒂宽度及与肌层关系, 选择适当的电切环, 如有出血先电凝止血。对有生育要求的患者, 于子宫肌瘤突出部位切开表面的子宫内膜及其包膜, 再行切除子宫肌瘤；对无生育要求的患者, 可直接选用适当电切环切除子宫肌瘤突向子宫腔内的部分, 将电切环置于子宫肌瘤后部, 然后由宫底向宫颈方向电切, 直至完全切除子宫肌瘤［4］。为利于手术, 此过程中可静脉滴注20 U缩宫素, 促进子宫收缩, 将深在子宫肌层内的肌瘤挤入子宫腔。对于子宫肌瘤较大, 一次性不能切除者, 切除范围应≥70%。无法全部切除的子宫肌瘤组织, 使用针形电极戳进残余肌瘤内数十次, 力求中断子宫肌瘤组织的血供。TCRE用环行电极顺序应为先切宫底和两角, 切两侧宫角时可选用球形电极电凝, 再逆时针方向从后壁开始切割, 终止于宫颈内口水平, 切割深度包括2~3 mm的浅肌层和子宫内膜［5］。切割全过程应掌握切割深度且需B超监视, 防止肌层薄弱处子宫穿孔或漏切。切净标准为术后充分膨宫后无漂动内膜及发白的肌瘤组织。

1. 4随访术后1个月、3个月、半年、1年门诊复查, 以后每年复查1次。术后月经周期规律, 经量正常或减少者为治疗效果满意；而月经量增多至术前水平或出现不规则阴道流血为治疗效果不满意。要求妊娠者, 需观察术后妊娠情况。

2结果

14例子宫肌壁间肌瘤术中出血20~50 ml, 手术时间30~40 min, 术后月经改善情况满意率95%, 1例术后出现月经量增多至术前水平, 12个月复查超声宫腔内有子宫肌瘤存在, 再次行宫腔镜电切手术切除, 术后月经正常, 无1例并发症出现。

3讨论

O型、I型子宫黏膜下肌瘤采用TCRM手术治疗, 恢复快, 创伤性小, 并且可以完好保留生育功能, 因此TCRM成为治疗该两型子宫黏膜下肌瘤的首选方法［6］。II型子宫黏膜下肌瘤无蒂, 向子宫肌层扩展＞50%, 手术具有一定难度, 以往治疗均采用传统开腹手术治疗［7］。本组对II型黏膜下子宫肌瘤行TCRM治疗的安全性进行评估。结果显示：除1例行二期手术外, 其余均一次手术完成。一次手术成功率92.8%。与传统开腹手术治疗相比其具有许多优点：①子宫无切口, 极大程度的改善了生殖预后, 也降低了剖宫产率［8］；②不开刀, 微创, 明显缩短手术时间及术后恢复时间；③手术的预后与传统手术相媲美。以往认为宫腔镜手术在治疗肌壁间肌瘤上有切除不彻底及容易发生并发症可能, 本资料同时在B超或腹腔镜监视下, 由富有经验的医师施术, 术中、术后无并发症发生。

参考文献

［1］ Birinyi L, Kalamasz N, Juhasz AG, et al.Follow-up stuudy on the effec-tiveness of transcervical myoma resection(TCRM).European Journalof Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, 2004, 113(1):78-82.

［2］ 夏恩兰.宫腔镜学及图谱.第1版.郑州:河南科学技术出版社, 2003:198.

［3］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:269.

［4］ 蔡桂香, 李小均.宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤 52 例临床分析.新疆医学, 2009(5):42-44.

［5］ 夏恩兰.宫腔镜临床应用进展.中国实用妇科与产科, 2006(22):20.

［6］ 郁茵华, 吴葆桢, 郎景和, 等.子宫肌瘤剔除术154例分析.中华妇产科杂志, 2005(9):78.

［7］ 冯怡辰, 马彩铃.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术新进展.中国全科医学, 2009, 12(9):820-822.

［8］ 戴健健, 邱国英.子宫肌瘤680例临床分析.河北医药, 2009, 31(8):947-948.

［收稿日期：2014-04-06］

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