锁定板内固定治疗肱骨近端不稳定性骨折

王立新+汪文录+秦建英

【关键词】肱骨近端骨折；锁定板；内固定

肱骨近端骨折是临床上比较常见的骨折, 占全身骨折的4%~5%。是继髋部骨折、桡骨远端骨折后第三大常见的骨折。近年来锁定加压钢板治疗肱骨近端粉碎骨折取得了可喜的效果。本院于2007年6月~2012年4月间采用切开复位锁定板内固定治疗Neer分型三、四部分骨折患者32例, 取得了较好的疗效, 现报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料自2007年6月~2012年4月治疗不稳定肱骨近端骨折32例, 男15例, 女17例; 年龄在21~75岁之间, 平均年龄56.2岁。左侧14例, 右侧18例。所有患者根据术前X线片或CT影像学表现, 按照Neer标准分型, 三部分骨折14例, 四部分骨折18例, 其中12例伴肱骨头脱位。所有患者术前均拍肩关节正位X线片及肩部CT平扫+三维重建以明确骨折的移位情况。

1. 2手术方法采用胸大肌三角肌间沟入路, 切口起自喙突至三角肌肱骨干止点。术中应注意保护头静脉、腋神经、旋肱前动脉, 远侧显露三角肌的止点并注意保护。清除骨折端的血肿, 轻微剥离骨折处的骨膜以显露骨折断端。典型的三部分骨折为肱骨大结节及股骨干与肱骨头的分离。首先复位移位的大结节, 并用克氏针固定, 将三部分骨折转变为两部分骨折。放置肱骨近端锁定板于大结节处, 结节间沟外侧5~10 mm, 肱骨大结节顶点下方15~20 mm。这时, 接骨板头部下方的锁定螺钉刚好可以固定肱骨头内下方骨块, 起支撑钢板作用。一般为了获得固定的牢固性, 向肱骨头内拧入5~7枚锁钉。透视下钻孔, 锁钉的尖端应距肱骨头软骨约5~10 mm。其中3枚安放于肱骨头下部, 可防止骨质塌陷造成的内翻畸形。固定肱骨干的螺钉均固定双层皮质。一般需要6~8个皮质。四部分骨折操作过程中的困难在于复位肱骨头与肱骨干, 维持其颈干角及纠正肱头的旋转移位。复位肱骨头后, 以克氏针交叉固定维持颈干角。用不可吸收缝线以“8”字张力带固定大小结节。缝合肩袖的腱性组织于钛板周边的微孔作为辅助固定。仔细冲洗伤口, 放置引流管后逐层缝合。

1. 3康复锻炼患者术后均用三角巾悬吊固定6周。第2天开始患肢肌肉等长收缩锻炼和腕、手等主动功能锻炼。术后6周内患侧肩关节制动。6周后拍X线片及检查肩关节的稳定性, 可逐渐增加肩关节主动及被动功能锻炼。12周后拍X线片复查, 如骨折达到临床愈合标准, 可进行肩关节抗阻力下的功能锻炼。

1. 4统计学方法32例患者均有18个月以上的临床及X线随访结果。采用Constant-murley表评价最终结果, 总值100分。90分以上为优, 80~89分为良, 70~79分为中, 70分以下为差。

2结果

32例患者均获得18个月以上的随访, 平均随访35个月, (18~62)个月。患者均无内固定失效、肩峰撞击、内固定脱出、骨折端移位等并发症。所有骨折均获得了临床及X线愈合。影像学显示骨折愈合时间平均为(2.5±0.35)个月。22例患者获得解剖复位, 其余10例患者功能复位。2例患者术后进展为肱骨头缺血坏死, 1例为四部分骨折, 1例为三部分骨折合并肱骨头脱位。按照Constant-Murley评分进行疗效评价, 22例优(69%), 5例良(16%), 4例中(12%), 1例差(3%)。

3讨论

肱骨近端骨折是老年人最常见的三种骨折之一。由于肱骨近端的解剖和生物力学方面的复杂性, 外科医生在处理肱骨近端的移位骨折时面临多方面的挑战。首先, 前臂的重力、肩袖和胸大肌附着于骨折的大小结节骨块上的牵拉力导致骨折块分离。其次, 肱骨近端血运极易受损, 外科手术往往需要广泛的软组织剥离, 这增加了肱骨头缺血坏死和骨折不愈合的概率。再者, 老年人肱骨结节和肱骨头的骨质疏松使获取牢固内固定的难度增大。肱骨近端锁定钢板较好的解决了以上问题。其原理是将螺丝钉与钢板通过锥形螺纹锁定, 形成一体, 钢板与骨形成一个框架结构。同时, 由于锁定螺钉间相互成角, 增加了抗拔出的阻力, 大大增加了其在骨质疏松骨骼中的抓持力, 提供了足够的稳定性。钢板螺孔内螺纹同螺钉尾外螺纹锁定成整体, 具有较好的锚合、抗压、抗拉、抗旋转、抗拔出能力, 特别适用于骨质疏松和粉碎性骨折, 为早期功能锻炼提供了保证, 符合BO原理［1］。在钢板与皮质之间允许存在一定空隙, 不游离骨膜, 破坏软组织少, 较好地保留了骨折处的血液循环, 并能利用碎骨片上软组织与周边组织或钢板近端上的小孔缝合, 维持肱骨头的完整性。钢板位于大结节顶点下15~20 mm, 降低了术后肩峰撞击症发生的概率, 也可使接骨板头部下方的锁定螺钉刚好可以固定肱骨头内下方骨块, 起支撑钢板作用。本组Constant-Murley评分, 22例优(69%), 5例良(16%), 4例中(12%), 1例差(3%)。按照CMS评分标准, 85%的患者获得了优良的治疗效果。欧洲的一些文献报道也显示获得了良好的疗效［2］。

参考文献

［1］ 沈超, 陆耀刚, 王秀会.肱骨近端骨折LPHP治疗分析.实用骨科杂志, 2012, 18(7):636-638.

［2］ Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res, 2005(430):176-181.

［收稿日期：2014-04-09］

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