我国乡镇卫生院绩效评价现状与改革思路

郝 晋 杨 佳

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

乡镇卫生院作为农村三级医疗预防保健网的枢纽，在保障农村居民健康和农村公共卫生建设方面起着举足轻重的作用，其功能的发挥直接关系着我国农村卫生事业的不断发展[1]。近年来，新医改推进了乡镇卫生院综合改革，乡镇卫生院被定性为公益一类事业单位，其服务与收益不再挂钩，随之出现了服务能力下降、工作效率不高、资源浪费、工作积极性降低、医疗服务内容缩减等新问题[2-3]。因此，如何科学合理地评价乡镇卫生院的绩效成为当前乡镇卫生院综合改革面临的关键问题之一。由于各省市在乡镇卫生院绩效评价的实际操作中缺乏理论和实践研究的支持，导致现行的绩效评价操作性和有效性不足。本文在阐释我国乡镇卫生院的转型发展及其功能定位变化的基础上，对新医改后我国各省市乡镇卫生院的绩效评价现状进行梳理，探讨现有绩效评价存在的问题，并提出乡镇卫生院绩效评价改革的新思路，为推进乡镇卫生院综合改革的顺利实施，促进乡镇卫生院健康可持续发展，保证广大农村居民人人享有基本卫生服务提供政策依据。

1 我国乡镇卫生院的转型发展及其功能定位的变化

评价乡镇卫生院绩效，首先要明确乡镇卫生院的功能定位，这是研究建立乡镇卫生院绩效评价体系的逻辑前提，决定着对乡镇卫生院各个方面的具体评估指标的取舍，决定着各项指标的权重。笔者通过梳理1978以来的相关政策文件，将乡镇卫生院的历史演变归纳为3次转型。

1.1 第一次转型(1978-2002年)：顺应改革大潮，激发行业活力

20世纪70年代末，国家百废待兴，文化大革命致使综合国力羸弱，财力物力严重短缺，基于此，卫生事业的复兴和发展也受到了极大限制。党的十一届三中全会召开以后，各行各业都出现了前所未有的新局面，农村卫生事业也迎来了新的春天，医疗卫生事业改革开始全新的尝试。针对这一阶段医疗服务供不应求的主要矛盾，卫生改革发展的重点是大力提高卫生服务能力，缓解供需矛盾。同时要打破“平均主义”和“大锅饭”的分配方式，顺应改革大潮，激发行业活力。

1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出发展卫生事业的新思路：放权让利，扩大医院自主权。以“只给政策不给钱”为主导思想、以“建设靠国家，吃饭靠自己”为主要精神的第一次医改，在刺激医院创收，弥补收入不足，有效调动医疗机构和医务人员的积极性的同时，也导致公共医疗机构过度趋利，以经济指标作为衡量绩效的重点，不仅影响了其公益性的发挥，还酿成“看病难，看病贵”以及“因病致贫”等社会问题。

乡镇卫生院在改革大潮的冲击下经历了第一次转型，走上了“以药养医、以医养防”的偏路，导致了公共卫生、基本医疗服务功能的弱化和异化[4]。

1.2 第二次转型(2002-2009年)：强调服务公平，体现社会效益

2002年，中共中央、国务院针对我国优质医疗卫生资源过分集中在大城市、大医院，农村卫生、公共卫生资源匮乏的现象，颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建设社会化农村卫生服务网络，进一步完善乡村卫生服务管理一体化；推进乡(镇)卫生院改革，调整现有乡(镇)卫生院布局；建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度等重大战略部署。同年发布的《关于农村卫生机构改革与管理的意见》对乡镇卫生院服务功能进行了重新界定：主要提供以预防保健、基本医疗、健康教育、计划生育、康复等为主要内容的综合性服务；承担辖区内公共卫生管理；负责对村级卫生机构的技术指导和对乡村医生的培训等。在管理体制上，从之前的乡镇政府和区县卫生局双管，上划到区县卫生行政部门直接单独管理。

我国乡镇卫生院开始步入以实现基本卫生服务的均等和公平为目标的第二次转型，但由于政府职能缺失和监管力度不足，相当部分乡镇卫生院没有走上改革发展之路，仍处于卖药挣钱境地，不能很好地承担基本医疗、公共卫生服务等社会功能。

1.3 第三次转型(2009年至今)：回归公益，改善民生

2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要以实现人人享有基本医疗卫生服务为目标，保持公共医疗卫生的公益性，实行非营利性，强化政府责任和投入；改革要遵循公益性的原则，乡镇卫生院转变为提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的公益性医疗机构。

2011年7月由卫生部、国家发展改革委员会、财政部、人力与社会保障部、农业部共同发布了《乡镇卫生院管理办法(试行)》，要求乡镇卫生院严格按照界定服务功能，使用适宜技术、适宜设备和基本药物，将其定位为公益性、综合性的基层医疗卫生机构。在服务上，负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的治疗，开展院内外急救、康复和计划生育技术服务等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。在财务管理上，乡镇卫生院按照年初核定的预算，依法组织收入，严格控制支出，实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。

在全面深化医药卫生体制改革的大形势下，在如何科学有效地发挥乡镇卫生院整体功能的思考中，我国乡镇卫生院引来了第三次重要的转型。通过对其功能的重新调整和定位，以及收支两条线、绩效工资、基本药物制度等改革举措的实施，使得我国乡镇卫生院的生存从依靠市场转为依靠政府，走上了回归公益，改善民生之路。

乡镇卫生院的转型和功能定位的变迁表明，其经营性质的特殊性及功能的多样性，为绩效评价体系的建立增加了复杂性；与此同时，伴随着乡镇卫生院各方面的转变而来的是诸如“新医改养了懒医生”的担忧，这又为绩效评价体系的建立增加了紧迫性。

2 我国乡镇卫生院绩效评价现状

新医改后，由于乡镇卫生院被定义为一类事业单位，人员实行绩效工资，绩效评价又赋予了新的内涵。卫生部于2011-2012年先后发布《乡镇卫生院管理办法(试行)》、《关于落实2012年医改任务做好农村服务有关工作的通知》，提出乡镇卫生院绩效评价的原则。基于此，全国各省市均制定了相关绩效评价的政策，笔者对现阶段我国卫生院绩效评价的现状进行了调查研究。①研究方法：文献分析法，以“乡镇卫生院绩效评价办法”为主题，分别在Cnki、万方、维普以及中华人民共和国中央人民政府的“政府网站搜索”等检索平台进行检索，搜集科研论文、政策性文件等相关文献；资料收集法，收集北京地区社区卫生服务中心的绩效考核指标，并选取怀柔区典型乡镇卫生院3家，收集绩效考核评价办法。②研究对象：共计检索收集到80份相关资料，包括43篇科研文献，37份政策文件。在阅读分析的基础上，借鉴“世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目”的区县筛选方案[5]，补充北京、安徽的5区县共计18个区县，涵盖我国东部、西部、中部及东北地区。③研究结果：通过文献筛检、梳理、归纳，了解全国范围内18个地区(县)对乡镇卫生院绩效评价的内容、绩效评价的方法和程序以及相应激励机制的设计情况等，总结我国乡镇卫生院绩效评价的现状。

2.1 乡镇卫生院绩效评价体系的内容

18个地区(县)均设计了数量不等的绩效评价指标体系(表 1)，各地卫生院的考核指标中均包含有基本医疗服务、公共卫生服务和群众满意度方面的内容，在评价中体现了对服务质量、服务数量和服务对象满意度的考量，部分区县还涉及新农合、中医院服务、机构管理与发展等方面的指标，但未涉及到社会效益指标，即居民健康状况改善的指标。

2.2 乡镇卫生院绩效评价的激励机制

实施绩效评价制度，必须要有与之配套的激励机制。现阶段部分地区绩效评价工作开展情况不尽如人意，有很大一部分原因就是激励机制设计不合理，实施不到位。笔者通过文献搜集，整理出与上述18个地区(县)评价指标体系配套的激励机制(表 2)，为进一步研究分析乡镇卫生院绩效评价机制提供依据。18个地区(县)的乡镇卫生院绩效评价激励机制设计中，经济激励全部与卫生院绩效工资总量核定挂钩，有11个县与卫生院的人员工资挂钩，8个县与公共卫生经费的发放挂钩。此外，还有些特色机制，如青海大通与新农合住院费用报销总额挂钩，安徽两县与基层医改奖励性资金挂钩。非经济激励机制中，重点是机构责任人的任免以及机构表彰的奖励两方面，青海大通还涉及新农合定点医疗机构资格的审核。

2.3 乡镇卫生院绩效评价的主体

在机构考核方面，各县的绩效评价办法是由县卫生局牵头成立的县级考核小组(部分地区还成立考核专家库)，负责组织对乡镇卫生院统一进行考核。考核小组或者专家库成员一般包括卫生局主管和分管领导，县级医疗机构负责人或临床医师，疾病控制、妇幼保健、卫生监督、财政人社方面的技术人员。人员考核方面，广泛采取乡镇卫生院在县卫生局的监督指导下，对其工作人员进行考核。村卫生室工作人员，由所在地的乡镇卫生院组织考核，报卫生局审定。

2.4 乡镇卫生院绩效评价的周期

除黑龙江甘南文件中没有明确考核频率外，其他17个地区中，有10个区县考核周期为半年1次，重庆九龙坡及青海大通按季度考核，其他5个区县按照每年1次进行考核。

2.5 乡镇卫生院绩效评价的方法

乡镇卫生院绩效评价的主要办法是：①查阅资料，查阅管理制度、统计报表、工作记录、健康档案、健康教育资料、慢病管理、疫情报告、妇幼保健表卡、疫苗接种表卡、处方、病历等相关文件和医疗文书；②现场检查，查看内部设置、医疗设备、服务流程、院落美化、卫生厕所、病房建设等就医环境；③走访调查，走访部分居民，并进行问卷调查，了解群众的满意度；④召开座谈会，抽取卫生院的职工和患者召开座谈会征求意见。实际考核中多以“打分制”为主，部分卫生院采用“关键事件法”作为补充。

3 乡镇卫生院绩效评价存在的问题

开展乡镇卫生院绩效评价，旨在合理配置资源，推动乡镇卫生院向社会提供更加优质的基本医疗和公共卫生服务；激励卫技人员投入更多精力，通过按劳分配取得合理收入；促进医疗服务效率，提供更有效的医疗卫生服务。虽然现行绩效评价的开展和绩效工资制度的建立，一定程度上实现了上述目的，然而目前乡镇卫生院绩效评价机制还不够完善，依然存在一些问题。

3.1 绩效评价的定位和目的

目前，社会各方对我国基层医疗卫生系统的评价相对较差，基层公立医院的公益性问题备受怀疑[6]。新医改对乡镇卫生院的重新定位，使得社会公益性成为其绩效评价的重点。但是，现行的绩效评价体系不符合指导乡镇卫生院的重返公益的目标，欠缺反映乡镇卫生院的社会功能的指标。

3.2 绩效评价指标体系构建

现行绩效指标体系构建不合理，指标本身缺乏敏感性和可靠性，此外部分指标定义模糊，操作性较差，很容易造成理解错误和无法得到相关的指标值。同时，部分乡镇卫生院对不同层级和类别的医护人员采用了同样的考核指标和赋权，无法客观、全面地体现不同岗位所要求的不同技能和素质[7]。

3.3 绩效评价激励机制设计

在药品零差价销售的背景下，医疗业务与经济收入脱节，同时各乡镇卫生院的激励机制不够明显，致使收入极差小，出现了吃大锅饭的苗头[8]。此外，现行分配机制与科室岗位、技术风险等、业务量等要素关联不大，而对医疗事故、纠纷的管理处罚力度却比较大，医生不愿承担风险，致使乡镇卫生院业务萎缩。

3.4 绩效评价的周期

目前我国大多数乡镇卫生院的考核周期采用的是半年度以及年度考核。阮伯荣等人在研究中指出，如果仅实行半年度及年度考核，最大弊端就是很容易产生“近因效应”，即考核者易将被考核者的近期表现视为对其年度考核的尺度，考核的全面性和准确性大大降低[9]。绩效评价的方法笼统粗略，致使考核的信度效度大打折扣；同时由于部分地区信息系统不健全，考核却比较复杂，耗费人力物力财力，所以直接或间接地造成考核流于形式[10]。笔者认为造成以上问题的主要有3方面的原因。

表1 18个地区(县)乡镇卫生院绩效评价指标汇总表

表2 18个地区(县)乡镇卫生院绩效评价激励机制设计

3.4.1 调查研究缺乏，理论基础薄弱。各机构开展绩效考核工作时，缺乏调查研究，致使评价对象对评价体系不满意，评价结果公信力不足、评价周期不合理、评价工作流于形式，直接影响评价指标体系的建立和激励机制的运行。同时，我国比较完善的医疗机构绩效评价体系多数针对的是大中型综合医疗机构，少有公认较为成熟的针对乡镇卫生院的绩效考核体系，许多国内外先进的绩效评价理论未能进入乡镇卫生院绩效考核的研究领域。

3.4.2 重视绩效评价，忽视绩效管理。评价主体只注重绩效考核或评价，忽视了对绩效管理全过程的把握。由于对绩效管理的片面认识，将绩效考核从完整的绩效管理中割裂开来。绩效考核只是完整绩效管理过程中的一个环节。实际上，乡镇卫生院的绩效管理应该是一个有计划、有准备、有指导、有沟通的循环过程，既重视结果，亦重视行为绩效管理，以目标为导向，通过对医疗机构及其人员的工作表现和工作业绩进行考核和分析，改善其在组织工作中的行为，充分发挥其潜能和积极性。只有让考核对象真正进入到绩效考核中，变被动为主动，绩效考核的“指挥棒”才能最高效地发挥作用，这就要求评价主体加强与评价对象的沟通，建立持续改进的绩效管理模式，形成绩效管理的良性循环，实现绩效的持续改进。

3.4.3 观念转变相对滞后，创新能力不强。乡镇卫生院角色功能以及运营模式的转变，公益一类事业单位地位的确实，都使得传统的绩效考核与管理模式已不再适合当前乡镇卫生院的发展。评价主客体考核观念的转变相对滞后，对绩效考核之于个人与卫生院发展重要性认识不足，缺乏主动服务的观念与意识，直接影响绩效考核工作的深入开展和乡镇卫生院公益性地及时回归。

4 我国乡镇卫生院绩效评价的改革思路

随着全国各地乡镇卫生院绩效评价工作的开展，针对暴露出来的问题，各类研究应运而生，或针对绩效评价指标体系的建立，或着重绩效评价方法的研究，又或面向绩效评价实践情况的调研等。笔者通过对现有乡镇卫生院绩效评价体系现状及问题的总结，结合新近出台的各项针对乡镇卫生院的卫生政策，提出以下几点我国乡镇卫生院绩效评价改革的新思路。

4.1 研究建立统筹规划与因岗制宜相结合的绩效评价模式

尝试根据不同岗位和科室的工作职责、技术要求、责任风险等要素制定不同的绩效评价体系。

4.2 从卫生院及其医务人员生存发展的角度建立激励机制

激励机制的建立归根结底是为了调动卫生院及其医务人员的积极性和创造性，因此激励机制的建立必须要全面调查、深入研究，了解能够满足卫生院生存及其医务人员发展的重要环节，并以此为基础研究建立更加灵活的、多样的激励机制。

4.3 以患者满意程度评价基本医疗服务

新一轮医改要求乡镇卫生院坚持以病人为中心，提供具有良好可及性、公平性和满意度的基本医疗服务。然而，长期以来乡镇卫生院绩效评价体系中始终缺乏行之有效的患者评价机制，乡镇卫生院业务萎缩的趋势将难以得到有效遏制。

4.4 以服务对象的受益程度评价公共卫生服务

现阶段，公共卫生服务的绩效评价多以建档率、普及率、签约率等指标进行考核，导致部分乡镇卫生院“为建档而建档”，很多群众“被建档”等现象的出现，不仅影响了绩效评价的公信力，还导致了难以判定公共卫生服务是否落到实处的尴尬境地。因此，尝试探索科学高效的“从服务对象中了解服务状况”的方法，是确保乡镇卫生院绩效评价客观公正、切实有效的新思路。

[1]孟润堂,朱国军,龚文举,等.新医改背景下乡镇卫生院功能定位的思考[J].卫生软科学,2012,26(2):97-100.

[2]匡莉.系统提升乡镇卫生院政府投入绩效的策略:理论框架与实证分析[J].中国卫生政策研究,2012,5 (10):60-65.

[3]徐恒秋.安徽省基层卫生综合改革的进展、挑战与展望[J].中国卫生政策研究,2011,4 (7):1-3.

[4]袁国彪.医改中乡镇卫生院的重新定位[J].中医药临床杂志,2012,24(9):884-885.

[5]康琦,徐芬,董昀球,等.“卫十一项目”县乡镇卫生院绩效管理情况的调查分析[J].南京医科大学学报：社会科学版，2013，56(3):215-218.

[6]阮博荣,喻国军,余飞越.我国乡镇卫生院绩效评价存在的问题及对策研究[J].社科纵横,2011(11):169-171.

[7]丁如瑞,乡镇卫生院在推进新医改过程中存在的问题与对策[J].社区医学杂志,2012,21(10)：12-13.

[8]林胜.乡镇卫生院实施绩效工资政策的现状与建议[J].莆田学院学报,2013,19(1):41-45.

[9]赵杨.福鼎市多家卫生院婉拒接生[N].海峡都市报,2010-04-28(A21).

[10]杨肖光.我国基层医疗卫生机构实施绩效工资的政策分析[J].中国卫生政策研究,2013,6(5):415-420.