结直肠癌检测技术的应用现状

2014-08-26费维嘉

上海医药 2014年14期

费维嘉

摘要结直肠癌是消化道恶性肿瘤之一，发病率较高，且呈不断上升趋势，严重影响患者的生活质量和生存期望。本文对国内外结直肠癌检测技术进行综述，以使社区全科医师对结直肠癌的检测方法有更全面的认识，掌握不同检测方法的适应证和禁忌证，有利于结直肠癌的早诊断、早治疗。

关键词结直肠癌检测技术应用

中图分类号：R735.3+7 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0024-04

结直肠癌是目前发病率较高的恶性肿瘤，在欧美发达国家，其发病率居恶性肿瘤第2位，仅次于肺癌，也是最常见的胃肠道恶性肿瘤[1]。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率呈不断上升趋势，死亡率为恶性肿瘤第5位[2]。研究表明，95%的结直肠癌源于结直肠腺瘤[3]。从腺瘤到癌的演变过程估计平均为10年，因而有充分的时间进行筛查和早期处理，阻止其进展为癌症[4]。同时，Ⅰ期结直肠癌患者术后5年生存率可达74%，但Ⅳ期患者仅为6%[5]。提高结直肠癌的检出率，使更多的患者得到及时有效的治疗，对提高生活质量和延长生存期有重要意义。目前国内常用的结直肠癌检测方法有粪潜血试验（fecal occult blood test， FOBT）、双对比钡剂灌肠检查（double contrast barium enema， DCBE）、结肠镜检查、CT和MRI技术等，现综述如下。

1967年，Greegor首次采用FOBT筛查结直肠癌。该方法的优点是操作简单、风险低、无痛苦、依从性好、容易开展，成为结直肠癌应用最广泛的筛查手段。2006年美国癌症协会提出，将FOBT作为50岁以上人群筛查结直肠癌的首选方法[6]。

FOBT是目前公布的唯一能有效降低结直肠癌死亡率的筛查方法。在美国、英国、瑞典和丹麦进行的随机对照研究中，1份有30多万人参与、长达18年的随访研究表明，FOBT能有效降低结直肠癌的死亡率，降低幅度为15%～33%[7]。FOBT的总体结果存在许多假阳性和假阴性，报道FOBT对结直肠癌检测灵敏度为27%～57%。根据最大的临床对照试验得出，FOBT阳性的一致率仅为60%[8]。这说明，FOBT虽然被广泛接受和应用，但仅用FOBT检查结直肠癌是不够的。

虽然最新的指南将全结肠镜检查作为筛查结直肠癌的首选方案，但目前FOBT无疑仍占有重要地位[8]。

DCBE检查是根据解剖位置和表现特点，对结直肠原发性病变作出相对准确的定位、定性判断[10]。但DCBE检查无法准确判断黏膜下病变及肠管外受压改变的真正原因，难以发现结肠病变的肠壁及肠外浸润程度，不能行病理活检等[11]，使DCBE检查在结肠癌检出中的应用受到限制。DCBE检查在已确诊或可疑结肠癌的应用，主要有以下方面：①对FOBT筛查阳性或有症状患者的进一步检测；②作为对无法完成结肠镜检查的补充；③对其他成像疑似结直肠癌，但结肠镜检查或临床检验不理想，或无法负担的患者，可作简单的确认。

DCBE检查灵敏度较结肠镜差，对于≥1 cm的息肉，DCBE检查的灵敏度约为50%，对较小的息肉，常表现为假阴性[12]。虽然其灵敏度不高，但仍有许多优点，如价格便宜，不需严格的镇静和制动，安全性和可用性高。此外，由于结肠镜检查有时会错过病变，DCBE可作为结肠镜检查的补充手段。但随着影像技术的不断革新和发展，熟练掌握DCBE技术的医生逐渐减少。尽管如此，良好的肠道清洁准备和严格的透视及点片，仍能显示大多数的息肉和癌症[13]。对那些不愿或无法进行结肠镜检查的患者，结肠DCBE造影是一种补充手段。

结肠镜检查

结肠镜检查提供了直接可视化的效果，可同时去除可疑病变，是唯一能提供筛查、诊断、治疗及随访结直肠癌的整个诊治管理手段。其对结直肠癌和较大息肉的诊断灵敏度为96%，小息肉为73%；特异性分别为94%和92%[14]。虽然结肠镜检查被认为是检测结直肠癌的金标准，但仍有6%的腺瘤被漏诊，直径6～9 mm的腺瘤漏诊率约为13%，而5 mm以下的漏诊率则高达27%[15]。

结肠镜检查的肠管定位主要参照肠镜的距离、经过的肠曲等[16]。乙状结肠及横结肠因有系膜结构，活动度较大，当乙状结肠或横结肠冗长时，纤维结肠镜检查易发生定位偏差。另外，结肠镜检查仅能观察肠管腔内的情况，常难以发现结肠黏膜下病变并判断性质，不能发现结肠病变对肠外组织结构的累及，以及难以对结直肠癌进行合理分期[17]。

肠镜检查的完成受到较多条件的限制，如年老体弱的患者无法耐受检查过程，肠腔狭窄造成肠镜无法通过病灶，到达病灶近端等。目前尚无随机对照研究评估结肠镜筛查是否能降低结直肠癌的发病率或死亡率。但全结肠镜检查往往与其他筛检手段，如FOBT或乙状结肠镜检查合用，对于实现降低结直肠癌发病率和死亡率的效果是明确的[18]。

随着肠镜技术的逐步发展，其在结直肠病变的早期检出、介入和治疗等方面的作用是其他方法无法取代的，因而目前绝大部分新指南中，均推荐其为首选检查手段[9]。

多排CT及CT结肠成像技术

CT技术的迅速发展，从单排到320排螺旋CT，探测器排数不断增加，成像速度不断加快。在很多情况下，单次屏气的扫描范围就可覆盖整个胸部、腹部或盆腔。空间分辨力不断提高，16排CT图像可接近各向同性，达到所谓的容积成像，使任意平面重建图像成为可能。针对各种胃肠道症状而进行CT扫描的增加，对结直肠病变本身及其继发改变均能较好的显示，使放射科医师可根据CT图像在第一时间检出结直肠癌。同时，CT检查技术最有用的是明确肿瘤的浸润区域和肿瘤并发症，如梗阻、穿孔和瘘，从而有利于对结直肠病变准确的定位、定性、定范围，并有利于结直肠癌的合理分期[19]。

相对于肠镜检查，CT结肠成像（CT Colonography，CTC）检查有以下几处优势：①可提供全结肠成像，对结肠梗阻性病变可越过梗阻部位，了解近侧肠段内的情况，避免了多发病变的漏诊。②结合多平面重组技术、表面遮盖显示、透明显示技术等三维成像技术，定位更准确，避免了结肠镜检查仅依赖刻度带来的偏差。③可在二维、三维图像间任意转换，有利于观察肠壁及肠外器官，为外科医生提供更生动、全面的信息。④CTC检查可发现其他器官的转移、局部浸润及局部淋巴结转移，为治疗方案的选择提供依据，这些都是肠镜所无法比拟。⑤CTC检查结直肠病变是患者易接受的新方法，具有操作简单方便、时间短、安全无痛等优点，不需要镇静剂，尤其适合于不能承受或拒绝肠镜检查的患者。荟萃分析表明，CTC检查对直径≥10 mm息肉的灵敏度为85%～93%，特异性为97%；对于6～9 mm息肉的灵敏度为87%～86%，特异性为86%～93%，对结直肠癌的灵敏度高达96%[20]。Graser等[21]比较4种检查方法在无症状人群结直肠癌检出的效能，CTC检查为96.7%，肠镜检查为100%，乙状结肠镜检查为83.3%，FOBT为26%。

与磁共振结肠成像（MR Colonography，MRC）检查比较，CTC检查的优点包括：①图像采集时间更短，从而减少运动伪影；②各向同性体素的分辨率；③更广泛的可用性；④降低操作者的依赖性；⑤三维成像；⑥更低的成本等[22]。

CTC检查的不足之处是：①结肠粪便伪影，易导致假阳性；②不能真正观察黏膜的组织学改变，不能活检；③扁平病灶及炎性病变不易检出；④结肠充气或灌水不足及过度影响检查结果；⑤检查前仍需肠道准备；⑥对于<1 cm病灶检出能力低等缺点，影响了仿真内镜的工作效率。此外，还应考虑到CTC检查在全腹扫描中，由大范围多期薄层扫描带来的大剂量X线电离辐射，该射线剂量可能超过患者1年甚至2年的筛选检查总耐受量[23]。

历经10年的发展后，CTC检查在当前已成为一项主流项目。尽管如此，尚无随机研究和调查表明CTC检查有降低结直肠癌发病率的能力。

磁共振结肠成像检查

自1997年首次提出MRC技术，已成为有前途的非侵入性结直肠检查技术。MRC检查的优势在于无X射线和电离辐射，软组织分辩率高，安全性高，患者无不适，无论病变肠段有无狭窄或梗阻，检查范围均可覆盖全结肠。此外，MRC检查还可同时对结肠外腹腔脏器进行评价。因为没有辐射影响，MRC检查非常适用于筛选试验[24]。

MRC检查由于卓越的软组织分辨力和多平面成像技术，可用于结直肠肿瘤的检出、鉴别和分期，已成为结直肠肿瘤术前评估标准[25]。结直肠癌筛查的终极目标是检测与临床相关的息肉。多中心研究结果提示，对于直径>10 mm的病灶，MRC检查的检出率在96%～100%，<5 mm的检出率为10%～33%[26]。由此推断，即使使用最成熟的扫描仪器和序列技术，MRC检出小病灶（直径<5 mm）的能力仍受到限制。

尽管上述几项特征使MRC检查在评价结肠增殖性病变方面具有明显优势，但若要MRC检查成为一项具有广泛应用前途的结肠影像学临床检查方法，仍需解决一系列问题。首先是技术方面，MRC图像空间分辨率较差；无法区分假息肉、腺瘤型息肉及腺癌；图像质量易受肠腔内残存气体的影响；不能很好显示恶性病变对肠壁侵犯的程度；发现病变后不能进行病理活检和及时处理。其次是经济方面， MRC检查所需费用昂贵，主要包括MR基础扫描费较高，图像后处理及其解释时间较长，结肠灌肠的对比剂（Gd水溶液）用量较大。第三是可操作性方面，MRC检查前须进行标准的清洁肠道准备，影响了患者对本项检查的耐受性。总之，MRC检查是一种新技术，随着MR技术的不断更新与完善，会成为临床上检查结肠病变的有效方法。

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（收稿日期：2014-02-11）