胆囊癌的手术治疗进展

虞洪++赵杰

摘 要 胆囊癌的治疗是一项极富挑战性的工作。近年来，随着诊断水平的提高和腹腔镜胆囊切除术的开展，胆囊癌总体预后有所改善，但是进展期胆囊癌的治疗效果仍不尽人意。根治性手术和放化疗是胆囊癌治疗的主要策略，本文主要从手术方面阐述近年来胆囊癌的治疗进展。

关键词 胆囊癌 手术治疗 预后

中图分类号：R735.8 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0004-03

胆囊癌虽少见，但在胆道系统恶性肿瘤中发病率最高，占80%～85%，居胃肠道恶性肿瘤发病的第6位[1]。胆囊癌早期无症状和进展快速的特点使其预后较差，仅10%的患者有手术切除机会，手术患者中约50%有淋巴结转移[2]。在美国，胆囊癌患者的平均生存时间为6个月，5年生存率仅5%[3]。我国尚缺乏权威的胆囊癌流行病学和预后资料。

胆囊癌的分期与治疗方案的选择密切相关。1976年Nevin提出了胆囊癌的第1个分期系统，对早期胆囊癌患者的术式选择有很好的指导作用，但对中晚期患者的分期存在不足。2010年美国癌症联合会发布胆囊癌的TNM分期[4]，关注胆囊癌的侵袭和转移范围，对中晚期胆囊癌的划分更加科学。

手术方式的选择

胆囊癌的手术方式和临床病理分期相关，文献报道R0切除有利于提高胆囊癌预后[5]。根治性切除术或扩大根治术的方案应以肿瘤浸润程度及淋巴结转移程度为指导。对于胆囊癌根治术中肝脏切除应以解剖性肝切除为目标，减少术中出血、降低手术并发症、保护剩余肝功能。

对Tis、T1a期患者只需行单纯胆囊切除术，术中确保胆囊管切缘阴性，避免胆囊切除过程中的胆囊破裂[6]。对于T1b胆囊癌患者目前缺乏淋巴结转移率和相关预后的临床数据，所以是否需要淋巴结清扫和肝脏切除存在一定争议。但大部分学者认为T1b胆囊癌需要切除Ⅳb、Ⅴ段肝段2 cm，连同淋巴结清扫[7]。对于局限于黏膜层和浆膜下层的胆囊癌，5年生存率可达95%。对于Ⅱ期患者，需行Ⅳb段和Ⅴ段肝脏切除，同时进行肝门部淋巴结清扫，行根治术的患者有较好的预后。对于Ⅱ期胆囊癌患者，根治性手术能有效提高生存期。普及和规范肝切除联合淋巴结清扫的标准术式将明显提高胆囊癌的外科治疗水平。

Ⅲ期胆囊癌预后较差，欧洲多中心数据显示T3和T4期患者相应的平均生存期分别为8和2个月，中位生存期分别为6和3个月[8]。这类患者常需采用胆囊癌扩大根治性切除，包括扩大的右半肝切除，联合尾状叶切除，其他脏器切除，甚至肝胰十二指肠切除术（HPD）[7， 9]。Shiral等[10]对17例直接侵犯胃十二指肠、胰腺或胰头后淋巴结有转移的进展期胆囊癌患者行胰十二指肠切除术，5年生存率达29%，其中10例R0切除者达50%。Kondo等[11]也报道对晚期胆囊癌患者行HPD的R0切除，5年存活率可达52.7%，虽病例数较少，但结果仍然鼓舞人心。我们对34例手术治疗的中晚期胆囊癌患者，行肝段切除7例、半肝切除1例、肝门部胆管切除高位胆肠吻合4例、肝段切除联合肝门部胆管切除高位胆肠吻合6例、肝部分切除及胰头十二指肠切除16例。其中同时行肝十二指肠韧带淋巴结骨骼化清扫28例，行肾门淋巴结清扫1例，行右半结肠切除1例，行受累肝动脉切除2例。手术均顺利完成，并发胆漏6例，其中死于多器官功能衰竭1例，经引流后愈合5例，1例并发应激性溃疡出血。1年生存率为58.8%，取得较满意的效果。关于扩大根治术的价值，需要更多有力的数据支持。

对于Ⅳ期患者，因肿瘤已经存在远处转移，一般不建议手术治疗。对无法切除的胆囊癌，在评估患者一般情况后可以选择姑息治疗，包括胆肠吻合、内镜下支架植入和经皮穿刺胆道引流，目的是解决肿瘤引起的病症，改善患者的生活质量。

诊断性腹腔镜检查

与CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查相比，诊断性腹腔镜检查对胆囊癌病灶能否切除的评估有更高的敏感性，这是由于诊断性腹腔镜检查可以弥补其他影像学检查方法在获取腹膜转移病变资料上的不足。有研究发现，诊断性腹腔镜可以预防在已发生转移的33%～55%的患者中行不必要的开腹手术，所以针对T3和T4期的患者进行术前诊断性腹腔镜检查很有必要[12]。2013年Vigano等[13]报道用腹腔镜超声技术可进一步增加胆囊癌分期的准确性和特异性。

意外胆囊癌的治疗

意外胆囊癌占胆囊癌发病率的50%，通常术前诊断胆囊结石或胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术后，病理明确为胆囊癌，占腹腔镜胆囊切除术的0.3%～3%。对于T2、T3期患者，要强调需再次手术行根治性切除。手术方式包括非解剖性肝切除（胆囊床楔形切除）和解剖性肝切除（右半肝切除），肝外胆管处理需根据术中探查、胆囊管切缘阳性与否来决定。文献报道，与单纯胆囊切除相比，T2 期胆囊癌首次手术行根治性切除与再次手术行根治性治疗都可以达到很好的预后[14-15]。

“腹腔镜胆囊癌根治术”的探讨

胆囊癌的根治性手术可否应用腹腔镜技术，这个问题的探讨非常具有挑战性，其答案并不像诊断性腹腔镜检查或者意外胆囊癌的治疗那样容易得到答案。我们可以明确的是对于Tis、T1a期的胆囊癌患者行单纯的腹腔镜胆囊切除术是可行的，毫无疑问这就对术前诊断的临床分期提出了更高的要求。事实上，另外困扰外科医生的问题是胆囊癌和慢性胆囊炎，特别是黄色肉芽肿性胆囊炎的术前鉴别。另外，对于需要联合肝脏切除和淋巴结清扫的患者，能否开展胆囊癌根治术的争论更加激烈，大多数学者并不支持。但是，随着腹腔镜肝脏切除术和腹腔镜胃癌根治术的开展和普及，腹腔镜肝脏切除和淋巴结清扫技术为腹腔镜胆囊癌根治术奠定了基础。我们曾经对4例术前诊断为Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌的患者，在知情同意情况下，进行腹腔镜胆囊癌根治术。2例分别于术后17、40个月死亡，2例5年仍存活。4例患者均未出现戳口及腹腔转移[16]。可见腹腔镜胆囊癌根治术在技术上安全可行，其远期疗效仍有待于大宗病例长期随访及一系列前瞻性研究进一步论证。但要指出的是，这类新技术的开展必须要在具有丰富经验的微创医疗中心开展，同时要符合伦理规范。

综上所述，胆囊癌的治疗方案要依据分期和患者个体情况制定，根治性手术切除在治疗中处于核心地位。多年来，外科医生们在胆囊癌的手术治疗上一直不懈努力，使得其总体预后有所改善，但是进展期胆囊癌的治疗效果还有待提高。未来胆囊癌的外科治疗必将在扩大根治和微创技术的应用等方面取得新的突破和进展。

参考文献

Hundal R， Shaffer EA. Gallbladder cancer： epidemiology and outcome[J]. Clin Epidemiol， 2014， 7（6）： 99-109.

Sheth S， Bedford A， Chopra S. Primary gallbladder cancer： recognition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy[J]. Am J Gastroenterol， 2000， 95（6）： 1402-1410.

Levy AD， Murakata LA， Rohrmann CA Jr. Gallbladder carcinoma： radiologic-pathologic correlation[J]. Radiographics， 2001， 21（2）： 295-314， 549-555.

Edge SB， Compton CC. The American Joint Committee on Cancer： the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM[J]. Ann Surg Oncol， 2010， 17（6）： 1471-1474.

Ouchi K， Mikuni J， Kakugawa Y. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma： results of a Japanese survey of 498 patients[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2002， 9（2）： 256-260.

Lee SE， Jang JY， Lim CS， et al. Systematic review on the surgical treatment for T1 gallbladder cancer[J]. World J Gastroenterol， 2011， 17（2）： 174-180.

Jayaraman S， Jarnagin WR. Management of gallbladder cancer[J]. Gastroenterol Clin North Am， 2010， 39（2）： 331-342.

Cubertafond P， Gainant A， Cucchiaro G. Surgical treatment of 724 carcinomas of the gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey[J]. Ann Surg， 1994， 219（3）： 275-280.

Reid KM， Ramos-De la Medina A， Donohue JH. Diagnosis and surgical management of gallbladder cancer： a review[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（5）： 671-681.

Shirai Y， Ohtani T， Tsukada K， et al. Combined pancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients with locally advanced gallbladder carcinoma： long term results[J]. Cancer， 1997， 80（10）： 1904-1909.

Kondo S， Nimura Y， Hayakawa N， et al. Extensive surgery for carcinoma of the gallbladder[J]. Br J Surg， 2002， 89（2）： 179-184.

Ferrarese AG， Solej M， Enrico S， et al. Diagnosis of incidental gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy： our experience[J]. BMC Surg， 2013， 13（Suppl 2）： S20.

Viganò L， Ferrero A， Amisano M， et al. Comparison of laparoscopic and open intraoperative ultrasonography for staging liver tumours[J]. Br J Surg， 2013， 100（4）： 535-542.

Bartlett DL， Fong Y， Fortner JG， et al. Long-term results after resection for gallbladder cancer. Implications for staging and management[J]. Ann Surg， 1996， 224（5）： 639-646.

Yamaguchi K， Tsuneyoshi M. Subclinical gallbladder carcinoma[J]. Am J Surg， 1992， 163（4）： 382-386.

蔡秀军， 杨瑾， 虞洪， 等. 腹腔镜胆囊癌根治四例分析[J]. 中华医学杂志， 2009， 89（18）： 1278-1280.

（收稿日期：2014-04-24）