老年股骨粗隆间骨折内固定手术失效原因分析

赵正据，成 昊

(湖北科技学院临床医学院，湖北 咸宁 437100)

随着我国人口的老龄化，老年股骨粗隆间骨折更为常见，是威胁老年人健康的严重创伤疾病之一。股骨粗隆间骨折保守治疗效果不佳，容易引起严重的并发症，约有20%患者在极短时间内死亡，目前骨科学者较为一致认为手术治疗是最佳治疗手段[1]。我院2008年1月至2011年12月对76例股骨粗隆间骨折患者进行术后随访，结合患者术前、术后的身体情况、生活质量及治疗期间病历进行分析，找出手术失效原因，提出相对应的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组76例股骨粗隆间骨折患者，其中男31例，女45例；年龄52～81岁，平均66.4岁。其中跌倒伤为56例，车祸伤20例；左侧伤41例，右侧伤35例。根据Evans分型[2]：Ⅰ型21例，Ⅱ型17例，Ⅲ型22例，Ⅳ型14例，Ⅴ型2例。其中患有严重基础病(中风，老年痴呆症，骨质疏松症，糖尿病，心脑血管疾病)40例。

1.2 手术方法

除了急诊手术3例外，其他入院后，完善相关检查，行皮牵引和股骨髁牵引，对患者进行术前评估，申请相关科室会诊，排除及治疗相关基础病及手术禁忌症。一般手术方式为为4种。简单固定类(空心钉)、侧钢板类固定物[动力髋螺钉(DHS)、解剖钢板]、股骨近端髓内固定[股骨近端髓内钉(PFN)]、人工关节置换(全髋置换)。

1.3 骨折Evans分型、内固定分布情况(表1)

表1 76例股骨粗隆间骨折Evans 分型、内固定分布

1.4 术后指导

术后行抗炎、抗凝对症治疗，患肢外展30°，穿“丁”字防旋鞋。根据患者年龄大小、基础病、骨折分型指导患者术后下床活动时间及患肢功能锻炼。

1.5 内固定失效标准

股骨颈干角小于110°，患肢缩短或股骨颈缩短，钢板断裂。

2 结 果

本组术后随访1～36个月，平均27.4个月。76例中有13例内固定失效，占总患者数17.1%；其中空心钉1例，解剖钢板6例，DHS 4例，PFN 1例，全髋置换1例。

3 讨 论

粗隆间骨折是老年人好发骨折之一。研究表明，在70岁以上患者所有骨折中，髋部骨折占70%以上，髋部骨折包含粗隆间骨折[3]。

3.1 正确的选择手术方式

空心钉固定优点是创伤小，手术时间快，可以在局麻下进行。空心钉固定只适用于稳定性骨折，适用于基础病严重，不能耐受麻醉时间过长，近乎相当于姑息手术，因固定后远端力矩小于近端，不可完全避免出现髋内翻的可能，本组中2例行空心钉患者出现髋内翻。

解剖钢板在器械设计及结构上于股骨近端粗隆部相一致，使其能与大粗隆、股骨干服帖，能有效控制固定粗隆部的骨折碎片，解剖钢板固定明显减少了内固定物的体积，从而对股骨头的血运影响减少，对股骨头及股骨颈的损伤小，其抗压，抗拉力，尤其抗股骨头旋转能力得以提高，但解剖钢板的抗剪力及支撑力均不及DSH和PFN。手术中需破坏股外肌起点，对患者早期下床活动有较大影响。

DHS是一高强度的螺丝钉和套筒钢板刚性联接的系统。具有动力和静力加压作用等优点，DHS力学性能好，力臂短，强度大，可起到坚强固定骨折的作用。随着骨折逐步愈合，允许骨折端间的滑动有利于断端。尤其是压力侧骨折的愈合，为患者早期活动提供了有力的条件。但DHS抗旋转能力弱，此外，DHS不分左右侧，而股骨颈存在前倾角，容易出现钢板前缘不贴附。DHS与解剖钢板属于偏心固定类。对于Ⅰ、Ⅱ型骨折有很好治疗的作用，但治疗不稳定骨折时，因内侧承载结构缺失，失效发生率极高，另外DHS与解剖钢板手术切口大，创伤偏大，需考虑对老年人的耐受性问题。本组失效病例中Ⅲ、Ⅳ型4例因采用了解剖钢板及DHS。因这4例中后侧皮质及小粗隆移位，部分缺损，属于不稳定型骨折。蔡迎峰等[4]报道:小粗隆缺损的范围大小跟对侧所承受的张力成正比，小粗隆缺损范围越大，对侧的所承受的张力越大，最大可增加370%。陈柯等[5]认为粗隆间内侧皮质完整时，外侧的固定物可起到张力带作用，但如果内侧皮质缺损不完整时，外侧固定物会承受更高的应力，早期活动或长期活动可引起内固定的松动及断裂。所有对老年人Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定型骨折，选取侧钢板类固定物应谨慎。

PFN属于股骨近端髓内固定，具有手术创伤小，手术操作简便，时间较短的优点。PFN属于髓内中心固定，主钉通过膨胀挤压后能把负荷传导分散于股骨干内外侧，提高患肢的抗剪力及抗弯性[6]。林凤飞等[7]认为PFN对是否是稳定型骨折要求不高，只需要做到股骨颈和股骨干解剖关系即可。展振江等[8]认为PFN比DHS治疗粗隆间不稳定型骨折效果更佳，所以笔者认为，在对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折时，选择PFN应作为首选治疗方法。

全髋置换的费用大、创伤大、并发症多，选择时需谨慎，本组2例，1例为内固定失败，需翻修，1例是伴有股骨头坏死患者。

3.2 对粗隆间手术的解剖及生物力学的认识

通过股骨头与股骨颈的解剖结构可以发现在股骨头中央的密致骨中内侧压力骨小梁和外侧张力骨小梁形成一个最大交叉的骨密度区域，而股骨颈是有周围较密集的弱骨小梁组成，股骨头部骨质密度明显高于股骨颈部[9]，头部对头颈钉的把持力大于颈部。粗隆间骨折的把持力主要依赖股骨头内骨质。所以在采用解剖钢板、DHS及PFN时，其拉力钉位置均应位于相对良好的位置和深度，部分失效的内固定与内固定物放的位置不佳有关，可以导致髋内翻，拉力钉切出等症状。

3.3 对于老年人基础病的正确认识

本组内有40例合并基础病，占有本组的53%。合并基础病患者因根据其基础病正确选择手术方式，耐受手术差的，应选择创伤小的空心钉及PFN。尤其对于合并精神疾病患者，应更加慎重。本组中，其中3例因患有老年性痴呆，术后管理不当，提早活动，导致髋内翻及患侧肢体缩短现象出现，对于骨质疏松患者，应术后行抗骨质疏松治疗，推迟下床活动。本组1例因出院后，未按医嘱行抗骨质疏松治疗，提前下床活动，出现内固定失效。所以对于这类病人术后管理重于手术，对于骨质疏松病人应推迟8～12周下床活动，术后应继续使用降钙素治疗。

[1]Campbell WC.坎贝尔骨科手术学[M]．卢世璧，王继芳，王岩，译．第10版.济南：山东科学技术出版社，2005：2759

[2]邱贵兴, 戴尅戎.骨科手术学[M]. 第3 版.北京: 人民卫生出版社, 2005:313

[3]Rivadeneira F,Zillikens MC,DeLaet CE,et al.Femoral neck M BMD is a strong perdictor of hip fracture susceptibility in elderly men and women because it detects corti-cal bone instability:Rotterdam study[J].J Bone Miner Res,2007,(11)：1781

[4]蔡迎峰，陈胜，张维．股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3):178

[5]陈柯，刘立云．动力髋螺钉和防旋股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的早期疗效评价[J]．中国矫形外科杂志，2011，19(10)：801

[6]Poh KS,Lingaraj K.Complications and their risk factors following?hip?fracture surgery[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2013,21(2):154

[7]林凤飞，郑明，林朝晖，等．PFNA内固定治疗股骨粗隆下骨折临床疗效观察[J]．中国骨与关节损伤杂志，2012，27(10)：923

[8]展振江，李明，张元凯，等，PFNA与DHS治疗老年粗隆间不稳定性疗效的对比[J].山东大学学报(医学版)，2013,12(51)：10

[9]Parker M,Cawley S, Palial V.Internal fixation of intra-capsular fractures of the hip using a dynamic locking plate;two-year follow-up of 320 patients[J].Bone joint J,2013,95(10):1402