抗生素相关性伪膜性肠炎1例报告及文献复习

石 磊，王奇志，习隽丽

(1.武汉大学人民医院肿瘤科，湖北 武汉 430060；2.咸丰县人民医院内科；3.武汉市第三医院)

伪膜性肠炎(PMC,pseudome mbranous colitis) 在大多数情况下是由于临床上大量使用抗生素后，肠道菌群严重失调，给于难辨梭形杆菌(clostridium difficile, CD)在肠道大量繁殖的机会[1]，常常发生在抗病能力和免疫能力低下的患者[2](老年患者、胃肠手术患者或其他严重疾病患者等)。随着我国人口的老龄化及抗生素的泛滥使用，导致伪膜性肠炎的发病率逐年增多，结合本院内科诊治患者1例，现就其临床及内镜特征分析如下。

1 临床资料

患者女性，77岁，因“上腹胀痛1月余，加重并腹泻4d”入院。患者入院前予以头孢哌酮舒巴坦+呋喃唑酮片治疗1周。临床表现：黄色脓样便，腹平、软，全腹压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，Murphy征可疑阳性，麦氏点有压痛，肠鸣音减弱。辅助检查：大便常规示黄色脓样便，白细胞+++，红细胞++，潜血为阳性，巨噬细胞为0～2；血常规示白细胞17.6×109/L，中性细胞比率87.0%，淋巴细胞比率3.8%，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白87g/L，MCV 81.4fl ；血生化示总蛋白48.6g/L，白蛋白29g/L，球蛋白19.6g/L；血电解质示血钾2.3mmol/L，血钠128mmol/L，血氯88mmol/L，血钙1.8mmol/L；腹部立位片示“肠胀气”。内镜检查：早期表现为黏膜灶性充血水肿，随着病情发展，可见斑片状伪膜及点状伪膜，2～30mm不等，呈灰黄色或黄白色，略高出黏膜，周边可有红晕，跳跃式散在分布，伪膜间黏膜充血水肿，伪膜不易剥离，强行剥离可见糜烂面并渗血[3]。取活检病理学检查可见黏膜上皮细胞坏死、炎细菌浸润、固有膜充血、腺腔肿胀积液。将伪膜接种于选择培养基可分离到难辨梭形杆菌，但阳性检测率不高，见图1。治疗与预后：停用广谱抗生素，予以抗厌氧菌感染(甲硝唑)，补充复合维生素，调节肠道菌群(金双歧)，中药保留灌肠，补液维持水电解质平衡及营养支持。治疗2周后，患者未再腹泻，每日解黄色软便1～2次，无上腹不适，未诉明显腹痛腹胀；大便常规示黄色稀便，潜血阴性；复查内镜病变完全消失。

图1：伪膜性肠炎

2 讨 论

伪膜性肠炎主要侵犯结肠，多见于乙状结肠，少见于小肠，其肠道粘膜表面覆有伪膜，内镜下可见黄绿色及黄白色散在斑点状，严重患者可出现片状融合性伪膜，显微镜下病理特征为纤维素渗出性炎症及粘膜坏死。临床表现腹泻、腹痛、毒血症表现及相关并发症[4](如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔等)。乙状结肠、直肠的病变高达80%～100%。本例患者的内镜特点为：病变肠段粘膜可见大小不等的微隆起、表面附以黄白色伪膜样病灶，并融合成不规则的片状，病灶间粘膜充血水肿，经抗生素规范化治疗后内镜下显示病变完全消失。所以，内镜检查是建立解剖诊断的重要方法，并可通过内镜直接观察病变分布的范围、病变程度、追踪判断治疗效果。

2010年美国医疗保健流行病学和美国传染病协会在伪膜性肠炎的临床实践指南中推荐[4]：根据疾病的严重程度(轻度、中度、重度，有无并发症及合并严重并发症)及病情阶段(初发、第一次复发、第二次复发)来分阶段规范化使用甲硝唑/万古霉素。

由难辨梭形杆菌导致伪膜性肠炎具体分型如下：白血球增多<15,000/μl和血肌酐相对发病前增长<1.5倍，则被定义为轻度和中度；当患者白血球增多>15,000/μl和血肌酐相对发病前增长>1.5倍，或者合并低血压、休克、肠梗阻、中毒性巨结肠，则被定义为重度。

轻度、中度或初发患者推荐口服甲硝唑，但考虑累积神经毒性，甲硝唑不推荐长期或第一次复发后使用。

重度或第二次复发患者推荐口服万古霉素；合并严重并发症的重度患者推荐静脉+口服或鼻饲管给予万古霉素，当出现肠梗阻的患者考虑予以万古霉素灌肠治疗。需要指出的是，万古霉素口服治疗优于静脉输注，因为万古霉素不被胃肠道吸收，从而粪便的药物浓度显著增高而全身药物副作用极大的降低[5,6]。见表1。

表1 临床实践指南推荐

临床上出现不能耐受万古霉素的患者，可以采用美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗CD的非达霉素[7]，它是一种新型大环类抗生素，口服后很少被全身吸收，其抗菌谱比较窄小仅对革兰氏阳性需氧菌及厌氧菌起作用，它的杀菌作用是通过RNA聚合酶抑制细菌RNA的合成[8]。在体外实验研究中发现，相对于万古霉素，非达霉素对难辨型梭形杆菌的抗菌活性更强[8～10]。非达霉素一般用于服用万古霉素后出现严重的过敏反应及不耐受的患者[11]。具体用法：口服200mg，2次/d，疗程10d[6]。

在患有严重的疾病，或胃肠手术后，临床上使用抗生素的期间或短暂的停用抗生素时，突发出现严重的腹泻，尤其是患者年龄大于60岁，均要考虑伪膜性肠炎的可能性，同时患者有两种抗生素的用药史，并伴有发热、白细胞增高、使用甲硝唑能缓解症状，则强烈提示本病的诊断。当一旦确诊或高度怀疑伪膜性肠炎发生时，应及早停用广谱抗生素，并加强支持治疗和调整肠道正常菌群，同时给于抗难辨型梭形杆菌抗生素(甲硝唑/万古霉素等)。内科治疗无效，或并发严重并发症(如肠梗阻、肠穿孔、中毒性巨结肠等)，可考虑外科手术治疗。

综上所述，内镜检查是诊断伪膜性肠炎快速而可靠的方法，内镜下发现典型的伪膜具确诊意义，并可通过内镜观察伪膜性肠炎的治疗效果，抗生素的规范化治疗对于伪膜性肠炎尤为重要。

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