双导丝插管术在ERCP胆管插管困难患者中的应用

王福泉 何正在 徐唐丽 付茁 何文定 王作典 刘简英

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)能够顺利完成的基础是胆管或胰管的选择性插管，随着手法的改良和器械的发展，ERCP的成功率在不断提升，但仍然存在一些插管造影困难的患者。ERCP术中用常规导丝辅助拉式切开刀插管法进行胆总管插管，导丝反复进入胰管3 次以上，而未能成功进入胆总管，对于这种导丝、导管或切开刀无法进入胆管情况称为选择性胆管插管困难(DSBC)[1]。目前一般将10～30 min传统插管失败或导丝反复进入胰管3 次以上定义为 DSBC[2]。我们对70例ERCP术中DSBC患者分别行双导丝插管术和常规插管术，观察双导丝插管术插管的有效性和相关并发症，现将结果报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2009年8月至2013年4月832例ERCP患者，其中70例DSBC患者中双导丝插管组34例，常规组36例。70例DSBC患者中男41例，女29例，年龄36～83岁，中位年龄51.5岁；术身疾病胆总管结石41例，胆管癌9例，胆管炎及其他良性狭窄等20例。双导丝插管组34例DSBC患者中胆总管结石22例(64.7%)，胆管癌4例(11.8%)，胆管炎及其他良性狭窄等8例(23.5%)；常规组36例DSBC患者中胆总管结石20例(55.6%)，胆管癌5例(13.9%)，胆管炎及其他良性狭窄等11例(30.6%)，两组本身疾病组成比较差异无统计学意义(χ2=0.623，P>0.05)。

二、器械设备

所用的内镜为Olympus JF-240十二指肠镜，各种ERCP治疗配件：切开刀为Olympus公司的聪明刀，导丝为Boston公司0.035寸黄斑马导丝等，电流发生器为Olympus PSD-20高频电发生器。

三、手术方法

双导丝插管术具体方法如下：导丝插入胰管后，将导丝留置于胰管内，切开刀退出后经组织病理活组织检查(活检)孔重新插入，接近乳头后松开抬钳器将留置的导丝轻轻向前送，将乳头固定，同时将胆管和胰管间的隔膜向胰管侧牵拉，使胆管和胰管开口稍分离，以利切开刀在胰管左上方11点方向寻找胆管开口，同样在导丝的辅助下进行胆管深插管，插管成功后继续完成胆管括约肌切开及相应的治疗。常规组患者继续以常规方法行胆管插管术，具体为采用导丝辅助拉式切开刀插管法，插管成功后行胆管括约肌切开，然后进行相应的治疗。

ERCP术后胰腺炎(PEP)的诊断需符合以下至少2项：持续类似胰腺炎发作的中上腹疼痛；血清淀粉酶和(或)脂肪酶高于正常值的3倍以上；符合胰腺炎诊断的影像学依据(CT或MRI)[3]。

四、统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、双导丝插管组与常规组胆管插管成功率比较

双导丝插管组34例DSBC患者应用双导丝插管术32例患者胆管插管成功，成功率达到了94.1%；常规组36例DSBC患者中11例胆管插管成功，成功率为30.6%，两组插管成功率比较差异有统计学意义(χ2=29.816，P<0.05)。

二、双导丝插管组与常规组胆管插管并发症发生率比较

双导丝插管组与常规组分别有3例(8.8%)、10例(27.8%)发生并发症，分别为高淀粉酶血症2例(5.9%)及6例(16.7%)，轻度胰腺炎1例(2.9%)及4例(11.1%)，两组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.154，P<0.05)。经一般补液或应用生长抑素治疗后淀粉酶均很快降至正常。两组DSBC病例中均有个别患者术后一过性腹胀、腹痛与术中乳头黏膜少量渗血等情况出现，因症状轻微并可自行缓解，未进行对比统计。两组中无严重感染、大出血、穿孔等严重并发症发生。

图1 1例ERCP术患者双导丝插管内镜及X线图

讨 论

约5%～10%的ERCP患者选择性插管失败[4]。对于ERCP选择性胆管插管失败的患者可以采用乳头括约肌预切开法或双导丝插管技术达到胆管深插管的目的。常用的预切开方法是针状刀乳头预切开，但是需要经验丰富的内镜医师才能顺利完成，而且并发症发生率也高于标准插管技术。乳头预切开术技术在1980年首先报道，刘枫等[5]回顾性分析了30例采用胰管括约肌预切开方法治疗的胆道插管困难患者的资料，首次ERCP胆管深插管成功率为93.3%,2次ERCP插管成功率96.7%,术后并发胰腺炎的发生率6.7%。Catalano等[6]报道的针状刀预切开后的胰腺炎发生率17.7%。乳头预切开术除了胰腺炎，还有出血、穿孔等并发症的可能，故限制了该技术在DSBC中的应用。Dumonceau等于1998年观察到活检孔道可同时插入一根导丝和一根造影导管，后报道了1例BillrothⅠ式术后患者应用双导丝插管术成功行胆管内插管，从而完成十二指肠乳头切开术(EST)，并提出偏位的乳头采用双导丝插管术能提高胆管造影的成功率。本研究中34例DSBC患者行双导丝插管术胆管插管的成功32例，成功率达到了94.1%，与Yoo等[7]的结果(91.2%)及陈勇等[8]的结果(96.0%)相似。而常规组36例DSBC最后有11例患者胆管插管成功，成功率为30.6%，两组成功率比较差异有统计学意义(P<0.05)。我们认为双导丝插管术对于DSBC的优点在于：①固定乳头；②上提胆道，使胰管和共同通道直线化；③避免了胰管反复显影，减少插管和反复注射对胰管的刺激和损伤；④作为胆管开口位置的引导，使导丝或切开刀直接对准胆道开口。缺点是多用了一根导丝，增加医疗费用。因此DSBC患者应用双导丝插管术胆管插管是行之有效的，可提高DSBC患者插管成功率。

PEP文献报道其发生率为2%～14%。双导丝插管组34例DSBC患者应用双导丝插管术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率为8.8%，且经保守治疗后淀粉酶降至正常，常规组36例DSBC患者高淀粉酶血症和PEP的发生率为27.8%，两组并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。双导丝插管组并发症发生率比常规组低的主要原因是避免胰管反复显影、减少插管时对胰管的刺激和损伤，可见DSBC应用双导丝插管术插管成功可降低高淀粉酶血症和PEP发生。两组中未出现严重感染、大出血、穿孔等严重并发症，但个别患者仍有一过性腹痛与术中乳头黏膜少量渗血等情况出现，值得注意和加强防范。

总之，在行治疗性ERCP时，可应用双导丝插管术提高胆管插管成功率，同时避免了胰管反复显影，减少插管和反复注射对胰管的刺激和损伤，降低DSBC患者高淀粉酶血症和PEP的发生，值得在临床推广应用。

[1] Deng DH, Zuo HM, Wang JF, et al. New precut sphincterotomy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in difficult biliary duct cannulation. World J Gastroenterol, 2007,13:4385-4390.

[2] 陈凤媛,陈世耀. 内镜逆行胰胆管造影术中选择性胆管插管困难的循证处理. 中国循证医学杂志 2010,10:1345-1349.

[3] 张文杰,陶怡菁,全志伟.ERCP术后胰腺炎术后胰腺炎预防.中华消化内镜杂志，2010，2:670-672.

[4] Shao LM, Chen QY, Chen MY, et al. Nitroglycerin in the preventionof post-ERCP pancreatitis:a meta-analysis.Dig Dis Sci，2010，55:1-7.

[5] 刘枫,李兆申,时昭红,等.经胰管乳头括约肌预切开术在困难胆道插管中的临床应用.中华消化内镜杂志，2007，24：177-179.

[6] Catalano MF, Linder JD, Geenen JE. Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts:Comparisowith standard pre-cut papillotomy. Gastrointest Endosc，2004，60:557-561.

[7] Yoo YW, Cha SW,Lee WC，et al. Double guidewire technique vs transpancreatic precut sphincterotomy in difficult biliary cannulation.World J Gastroenterol，2013，19:108-114.

[8] 陈勇,郑晓玲.改良双导丝技术在选择性胆管插管困难病例中的应用.中华消化内镜杂志，2013，30：692-693.