急性脑梗死相关性肺炎患者与短期预后的临床分析

刘红英 岳利英 高钟生 毕婷婷 王丽敏

卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中患者患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)肺炎，是卒中的严重并发症之一，发病率超过10%[1-2]。笔者对我院神经内科急性脑卒中患者的临床资料进行分析，以探讨急性脑梗死相关性肺炎与脑梗死患者发病后6个月即短期预后的关系，为预防和控制此疾病提供参考。

对象与方法

一、研究对象

2009年7月至2013年5月在我院神经内科住院治疗且资料完整的急性脑梗死患者，将其中美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)10～20分(研究指出NIHSS评分≥10分的急性卒中患者相关性肺炎发病率较高，<10分发病率则较少，>20分发病率则太高)且住院后无溶栓适应证的患者纳入分析[3]。依据Upadya A的诊断标准，将住院后2～3 d出现相关性肺炎的198例患者设为肺炎组，其中男112例、女86例，年龄(67.1±8.6)岁；另设性别、年龄等相匹配的无相关性肺炎的198例患者为无肺炎组，男110例、女88例，年龄(68.5±6.9)。所有患者均接受神经内科药物(口服阿司匹林肠溶片，对阿司匹林肠溶片过敏或发病前一直口服阿司匹林肠溶片患者则给予口服硫酸氢氯吡格雷，静脉给予依达拉奉、奥扎格雷钠、血栓通、脑苷肌肽，有颅高压患者使用甘露醇)及对症药物(如降糖、降血压、调脂等)治疗。肺炎组依据药物敏感试验结果选择抗感染药物，在结果回报前暂给予经验性药物治疗，如哌拉西林及头孢类等，配合化痰，扩气管等药物，同时均给予翻身拍背等护理。

二、分析方法

参考关于影响急性脑梗死患者愈后因素的不同文献，记录患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、BMI、血脂、住院日期，检测NIHSS评价脑梗死患者的神经功能缺损情况[1-3]。并于患者发病后6个月(脑梗死患者康复期一般为6个月～2年，故选择6个月为短期预后时间)进行电话及门诊随访，新发缺血性心脑事件(包括短暂性脑缺血发作、复发脑梗死、不稳定性心绞痛、心肌梗死)及各种原因引起的死亡设为终点事件，记录患者终点事件及随访时间。

三、统计学处理

结 果

一、肺炎组和无肺炎组临床特点比较

肺炎组和无肺炎组临床特点比较见表1。两组患者年龄、性别、糖尿病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、吸烟史、血脂、入院后NIHSS评分、BMI、服药情况均无明显差异(P均>0.05)。患者出院前再次进行NIHSS评分，结果显示肺炎组明显高于无肺炎组，且肺炎组住院时间长于无肺炎组，两组比较差异具有统计学意义(P均<0.05)。

表1 肺炎组与无肺炎组患者临床特点比较

二、肺炎组和无肺炎组终点事件比较

肺炎组随访过程中8例失访，共随访190例，男107例、女83例；无肺炎组随访过程中9例失访，共随访189例，男105例、女84例。379例于随访6个月时，肺炎组25例脑梗死复发，10例发生不稳定性心绞痛，3例死亡(均原因不明，猝死)；无肺炎组11例脑梗死复发，4例发生不稳定性心绞痛，1例死亡(原因不明，猝死)。两组患者新发缺血性心脑事件发生率(18.4%vs.7.9%，χ2=38.65，P=0.041)及总的终点事件发生率(20.0%vs.8.4%，χ2=40.56，P=0.021)比较差异均有统计学意义。

讨 论

卒中后感染是指卒中发病48 h后发生的感染，主要包括卒中相关性肺炎和尿路感染。75%的卒中后感染发生在卒中发病后72 h内，以卒中相关性肺炎为主，其是急性卒中患者最常见的并发症之一，其发生、发展和转归与卒中后神经功能缺损密切相关。国内外均已制定了多种肺炎诊断标准，影像学检查发现新发病灶是诊断卒中后肺炎的前提条件或必备条件之一[4-5]。多项研究均已证实卒中患者预后与年龄、性别、体质量、既往病史、既往生活习惯、NIHSS等明显关系，本研究在选择病例时尽量排除上述因素的干扰(上述指标两组具可比性，P>0.05)，增加了研究的可信度。本研究结果提示相关性肺炎患者住院时间长于无相关性肺炎患者，且病死率较高，这与Ingeman等[6]的研究结果一致。另外，本研究选择了NIHSS评分在10～20分之间的患者，其一排除了病情较轻的患者，他们发生肺炎可能性较小；其二排除了病情过重的患者，因为这类患者可能需要接受气管插管和机械通气等，这些因素会增加相关性肺炎的发病率。另据研究发现，高达61%的缺血性卒中患者在发病后48 h内会出现发热，体温每升高1℃，预后不良的相对风险增高2.2倍,所以急性脑梗死患者出现发热等相关性肺炎与较高的病死率、较差的功能转归和较长的住院时间相关[7]。故在治疗卒中后相关性肺炎患者的过程中，应坚持预防为主的原则，注意控制危险因素，定期翻身排背，避免患者呛咳、避免交叉感染等，增加患者营养，减少行侵入性检查和治疗的次数及合理应用抗生素等，防止患者出现肺炎，从而改善患者预后。目前，是否对此类患者进行预防性抗感染治疗一直存在争议，但是，患者一旦出现感染，我们应立即行血细胞分析、X线胸片及痰培养检查等，同时给予物理降温及药物退热，予经验性抗生素治疗，待药敏结果回报后根据细菌鉴定和药敏结果转为针对性治疗，从而降低患者病死率，提高其生存质量。

[1] 唐春雷 郝俊杰 高建.急性卒中后肺炎对卒中近期预后影响的前瞻性研究.中华神经医学杂志，2011,10：406-409.

[2] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识.中华内科杂志，2010，49：1075-1078.

[3] 郝俊杰，郑天衡，王少石.急性卒中后肺炎的早期风险识别和预防.中国卒中杂志，2010,5：157-162

[4] Westendorp WF, Nederkoom PJ,Vermeij JD, et al. Post-stroke infection:a systematic review and meta-analysis.BMC Neurol,2011,11:110.

[5] Seravalli L, Zender H, Genné D.Adult severe community-acquired pneumonia: from diagnosis to intensive care.Rev Med Suisse, 2011，7: 1950, 1952-1954.

[6] Ingeman A,Andersen G,Hundborg HH, et al. In-hospital medical complications,length of stay ,and mortality among stroke unit patients.Stroke,2011, 42:3214-3218.

[7] Kallmünzer B, Krause C, Pauli E, et al. Standardized antipyretic treatment in stroke: a pilot study.Cerebrovasc Dis,2011，31：382-389.