门静脉不同部位分流治疗肝肺综合征术后近、中期血气变化

赵洪伟，刘福全，岳振东，王 磊，范振华

肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）是指肝功能不全导致肺组织气体交换障碍引起低氧血症及一系列病理生理变化的临床表现，以慢性肝病、肺血管扩张和低氧血症多见。经颈静脉穿刺肝内门体分流 术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治疗门脉高压严重并发症的应用较为广泛。近年来，覆膜支架在TIPS术中的应用使术后分流道再狭窄得到很大改善，但是能否改善肝功能失代偿期HPS患者的临床症状，尤其是血氧指标仍存在很大争议。本文收集近年我院TIPS治疗手术病例，总结分析其中合并HPS患者的资料。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2008年7月—2013年5月经TIPS治疗的HPS患者81例，占同期所有行TIPS治疗患者的8.3%（81/972）。HPS患者纳入标准参照2004年欧洲呼吸病学会诊断标准：（1）存在慢性肝病；（2）肺泡动脉氧分压差（A-aPO2）≥ 15 mmHg（＞64岁者 ≥20 mmHg）；（3）对比增强超声心动图阳性。胸部高分辨CT及肺功能检查除外潜在的慢性肺疾病[1]。

81例中，男52例，女29例；年龄36～72岁，平均（56.4±17.6）岁；既往均有肝硬化、门静脉高压病史3.2～15.4年，平均（8.9±5.8）年，其中肝炎肝硬化54例、酒精性肝硬化8例、肝静脉闭塞型肝硬化6例、胆源性肝硬化4例、其他9例。呕血症状62例（76.54%），排黑便症状 67 例（82.72%），腹水症状36例（44.44%），蜘蛛痣 56例（69.14%），肝掌 52例（69.20%），呼吸困难51例（62.96%），紫绀28例（34.57%），杵状指 34 例（41.96%）。 肝功能 Child-Pugh分级A级6例，B级31例，C级44例。TIPS术中采用的覆膜支架为Fluency型（美国巴德公司），直径8 mm，长度60～120 mm。因部分肝硬化患者肝脏明显萎缩（图1a），门静脉左右支汇合处位于肝外（图1b），术中行TIPS穿刺往往直接刺入肝外门静脉主干，只能直接建立门静脉主干分流道30例（A组），其余患者按照TIPS常规操作标准行门静脉左支分流24例（B组）和右支分流27例（C组）。术后常规随访3～12个月。

图1 部分肝肺综合征患者治疗前肝脏影像学表现

1.2 影像学和实验室血气分析

1.2.1 影像检查 81例患者术前均行腹部CT、超声、磁共振门静脉显像（MRPV）检查提示肝硬化、门脉高压、腹水和明显肝萎缩表现，胃镜和（或）食管造影提示食管和（或）胃底静脉曲张。胸部X线平片不具特征性，表现包括肺基底部纹理增粗，但境界清晰，其间可见纤细、扭曲的肺纹理交错而呈网格状。同时肺底有中等大小的结节状或网结节状阴影、动静脉畸形、心脏增大和肺动脉增宽。胸部CT提示肺底部小动脉杵状增粗，部分患者可见增粗的肺末梢血管与胸膜相延续，而形成胸膜“蜘蛛痣”样改变（图2）。振动生理盐水微泡静脉注射经胸超声心动图阳性。

1.2.2 实验室血气分析 检测动脉血氧分压（PaO2）、氧饱和度（SO2）和A-aPO2。所有患者均发生不同程度的低氧血症，自然吸空气状态下平卧动脉PaO2为（59.83±10.27）mmHg；直立性平均动脉 PaO2为（38.25±9.21）mmHg，低氧血症为阳性，计算公式为：（卧位 PaO2- 直立位 PaO2）/卧位 PaO2× 100%，10%以上为阳性。

图2 胸部CT检查见肺底末梢血管杵状与蜂窝状扩张与相邻胸膜相连续，与胸膜血管相连形成“蜘蛛痣”

1.3 技术方法

TIPS具体操作步骤略，术中测量分流前后门静脉压力（mmHg），所有分流道均使用8 mm直径支架分流，支架完全展开，手术成功率100%，以术后门静脉压力较术前下降30%左右，未见异常曲张静脉显影为TIPS技术成功（图3～5）。

1.4 评价指标

TIPS治疗前后由2名呼吸科医师进行专科体检，除常规实验室检查外，还进行平卧、直立位动脉血气分析检查，着重统计测量动脉A-aPO2、PaO2和SO2三组数据。

图3 TIPS术中穿刺直接进入门静脉主干，仅能建立肝外门静脉主干分流道

图4 TIPS术中经门静脉左支分流

图5 TIPS术中经门静脉右支分流

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计学分析。由于部分患者直立位存在呼吸困难，不能做到每例患者都进行直立位血气分析，但所有患者均可耐受平卧位血气分析，统计门静脉不同部位分流前后平卧不吸氧状态动脉血气结果变化，对比采用配对t检验；手术前后不同时间点多次随访数据（A-aPO2、PaO2和SO2）对比采用重复测量数据的方差分析，多重比较采用LSD法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况

A组手术当日2例患者因血小板严重低值（分别为12×109/L和19×109/L），出现应激性消化道出血，补充血小板后出血停止。术后第5天，1例患者出现呕血，第7、16和29天均有1例患者出现黑便，每次量约50 ml，复查内镜可见2例胃底静脉曲张出血、1例门脉高压性胃病出血，经内镜止血治疗后好转，其中1例患者因肝功能衰竭，于术后7个月死亡，2例术后4个月和11个月分别行肝移植治疗。

B组2例患者治疗后4.5和6.0个月死于肝功能衰竭；1例术后9个月行肝移植治疗；1例术后1个月失访。

C组1例患者治疗后5个月死于肝功能衰竭；1例术后5个月行肝移植治疗；2例术后6个月失访。

2.2 门静脉不同部位分流与门静脉压力变化

A组患者门静脉压力从术前（65.5±8.4）cmH2O 降至术后（41.3±10.7）cmH2O，差异有统计学意义（t=1.25，P ＜ 0.05）；B 组从术前（62.5±8.1）cmH2O 降至术后的（43.2±13.7）cmH2O，差异有统计学意义（t=1.64，P＜0.05）；C组患者从术前（64.5±11.3）cmH2O 降至术后的（39.3±9.2）cmH2O，差异有统计学意义（t=0.98，P＜0.05）。三组两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 血气分析检查

随访半个月时，A组和B组的A-aPO2、PaO2和SO2明显改善，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05），但C组差异则无统计学意义（P＞0.05）。随访3个月时，A组和B组的A-aPO2、PaO2和 SO2仍较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.05），C组仅A-aPO2较术前差异有统计学意义（P＜0.05）。随访12个月时，B组A-aPO2、PaO2和SO2仍较术前差异有统计学意义（P＜0.05），但A组和C组则差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者术后随访不同时间点A-aPO2、PaO2和SO2的变化

3 讨论

HPS是由各种急、慢性肝病并发肺血管扩张和动脉氧合异常引起的低氧血症，实质上是由进展性肝病、肺内血管扩张和低氧血症所构成的三联症。HPS于1956年首先报道，1977年提出HPS概念。据报道，肝脏疾病患者并发HPS的发生率为4%～29%，但以肝硬化最常见，包括：①各种原因引起的肝硬化，如病毒性、酒精性、胆汁性、药物性、寄生虫性、代谢性、先天梅毒性及隐匿性肝硬化等，以乙型肝炎肝硬化最多见。②非肝硬化性门脉高压，如门静脉血栓形成、Budd-Chiari综合征等。③无肝硬化和门脉高压的急、慢性肝炎，如急性或亚急性重症肝炎、慢性活动性肝炎、缺血性肝炎等。④其他如原发性硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎、伯克肉样瘤、特发性紫癜样肝病、Abernethy畸形等。

HPS的确切机制尚未阐明，目前研究主要集中在低氧血症和肺血管扩张的发生机制方面。HPS严重低氧血症发生的主要原因是肝硬化的肺血管异常，包括肺内分流、门肺分流和胸膜分流，尤其是肺内分流。肺内毛细血管扩张的发生机制尚无定论，一般认为与肝硬化门脉高压肝细胞代谢功能低下不能灭活血管活性物质及血管自体反应性减低有关。HPS肺部的基本病理改变为弥漫性肺血管扩张，肺内动静脉短路，肺动脉肌层增厚。

HPS患者最常见的临床表现为肝病本身的症状和体征，而最具特征性的表现则是与肝病有关的严重低氧血症。HPS所致的重度低氧血症，一般发展缓慢，早期无明显症状。随着肝硬化的发展，患者在无其他心肺疾病时出现胸闷、气短、紫绀、胸痛、呼吸困难及杵状指（趾）。呼吸困难多在活动后、直立位时出现或加重，晚期患者在静息时也有明显呼吸困难，活动量下降。部分患者可合并胸腔、腹腔积液及下肢水肿。其中，直立性缺氧和仰卧呼吸是本症最具特征性表现。直立性缺氧是指患者由仰卧位改为站立位时，PaO2降低10%。仰卧呼吸是指患者由仰卧位改为站立位时出现心慌、胸闷、气短症状，而回复仰卧位状态时上述症状改善。所以应在直立位和卧位分别做血气分析。HPS的低氧血症程度与患者的肝功能指标（如白蛋白、凝血酶原时间、胆红素及酶学等）之间缺乏相关性，但与食管静脉曲张、蜘蛛痣密切相关[2]。

HPS目前尚无特效治疗手段，肝移植可能是最为有效的根治方法。目前治疗手段有一般治疗，包括治疗原发病，改善肝损伤，防治感染，降低门脉压力等，可减少肺内及门肺分流，有助于改善症状。吸氧仅适用于轻型、早期患者。伴有门脉高压的慢性肝病患者，随着病情进展易发生上消化道出血和顽固性腹水，在保守治疗效果不佳时，不少患者需行TIPS治疗降低门脉压力[3]。文献报道TIPS可改善HPS的低氧症状，提高动脉氧分压，降低A-aPO2，使血流重新分布，并减轻神经及体液因子对肺血管的扩张作用，还可降低出血、腹水等并发症的发生率，对等待原位肝移植的患者，HPS的近期疗效明显，TIPS可降低围手术期病死率，提高手术成功率[4]。但TIPS术后可出现明显的门体分流和心输出量增多，使肝性脑病发生率增加。有研究表明TIPS后6个月PaO2明显上升20 mmHg，但是放射性核素肺灌注扫描提示肺内分流持续存在并有心输出量增加，可能改善的氧合不是因为肺内分流逆转引起，故推断TIPS在HPS中的应用尚不确定[5]。

本研究对81例诊断明确的HPS患者使用8 mm覆膜支架进行TIPS治疗，由于使用覆膜支架，均达到门静脉主干或分支完全分流，门脉压力下降较分流前差异有统计学意义，手术技术成功率为100%。在总结既往大量接受TIPS治疗的临床病例中，我们发现符合HPS诊断标准的病例不在少数，这些病例经TIPS术中门静脉系统不同部位分流后，术后不同时间血气分析出现变化，部分数据有统计学意义，可以为TIPS在HPS中的应用提供重要的理论和数据支持[6-7]。另外，我们在建立猪肝硬化门脉高压模型中发现，正常肝脏中肠系膜上静脉（SMV）血气分析可见PaO2和SO2值与门静脉主干和左支大体一致，而门脉高压状态下由于出现肠道淤血，导致SMV血气中PaO2和SO2值明显降低，TIPS分流后，SMV中PaO2和SO2值较术前有所提高，尽管动物模型数量较少，在一定程度上也支持了TIPS分流后血液循环中 PaO2和 SO2有所改善[8-9]。 另外，PaO2和SO2两者变化呈正相关，由此不难发现随访期间患者TIPS术后半个月和3个月的A-aPO2、PaO2和SO2在A组和B组较术前差异有统计学意义，术后12个月，B组 A-aPO2、PaO2和 SO2较术前差异仍有统计学意义。目前，肝移植治疗HPS已被认可，中期预后好，但也缺乏大样本和远期疗效观察。我们通过回顾分析TIPS治疗81例HPS患者的近、中期疗效和血气变化情况，总结了一些经验，希望为今后临床工作提供一定的数据和理论支持。

综上所述，在TIPS中使用门静脉左支分流，除了可以降低门脉压力、出血、腹腔积液等并发症的发生率，还可改善HPS的低氧症状，提高动脉血氧分压，术后12个月内A-aPO2、PaO2和SO2较术前明显改善，对HPS的近期疗效明显。对等待肝移植的患者，TIPS可降低围手术期病死率，提高手术成功率，中短期效果令人满意。但是如何评估介入治疗在HPS患者的长期疗效仍有待进一步观察研究。

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