CT引导下同轴法125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移瘤21例

姚红响， 陈根生， 徐 磊， 曾 群， 陈洪波， 陈 烨， 张鹏朝

腹膜后淋巴结转移瘤常见于胃癌、肝癌、胆管癌和结肠、直肠癌等恶性肿瘤转移，局部可产生腹痛、腹胀、腰背部疼痛，显著影响患者生存率［1-2］。传统采用全身化疗、姑息放疗、对症镇痛、腹腔神经阻滞镇痛治疗等，作用有限，不良反应明显、生存期短［3-5］。采用125I粒子植入治疗腹膜后淋巴结转移瘤是一种微创、疗效可靠的治疗手段，由于病变位置深，穿刺途径受胃肠、血管、胰腺等重要脏器的影响，在临床中很难推广应用。我们采用同轴法CT引导下125I粒子植入组织间近距离治疗腹膜后转移性淋巴结，取得良好疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 本组21例患者，男13例，女8例，年龄36～71岁，平均65岁。腹膜后淋巴结转移瘤来自胃癌术后7例（其中2例因胆总管受侵伴阻塞性黄疸，先行125I粒子条联合胆道支架植入治疗，后行CT引导下腹膜后转移性淋巴结125I粒子植入）；肝癌介入术后5例；胆管癌3例；结肠、直肠癌术后4例；胰腺癌术后、肾癌术后各1例。除5例肝癌患者，有乙肝肝硬化病史，典型CT或MRI影像学表现及AFP升高，其余患者均由外科手术或细针穿刺病理证实。所有患者中腹膜后淋巴结最大径2.2～6.2 cm，数目1～3个，有呈团块状。所有患者均经全身化疗或经动脉化疗栓塞（TACE）治疗。

1.1.2 器材与设备 使用美国GE-BrightSpeed 16排螺旋CT扫描仪；粒子植入器械：植入枪及推送杆、20 cm长18 G脊柱针及计算机立体治疗计划系统（TPS）由北京飞天兆业科技发展有限公司生产。同轴套管采用自行研制不锈钢材质多套管穿刺套件（专利号ZL2013 20053511.0）：由1支长20 cm细穿刺针、3支长16～12 cm管径依次增粗套管，工作套管长10 cm，直径2.5 mm、1支与工作套管匹配钝头针芯组成。125I粒子为天津赛德生物制药公司生产，粒子长4.5 mm，直径0.8 mm，外壳用钛金属封闭，单个粒子活度为0.6～0.7 mic，半衰期60.2 d，组织穿透能力1.7 cm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规检查肝肾功能、出凝血时间、血常规及心电图、腹部CT增强扫描等。术前告知患者及家属、签署知情同意书；根据CT增强扫描获得肿瘤图像传送至TPS，对靶区进行三维重建，计算肿瘤所需粒子数及粒子的空间分布。经前腹壁穿刺者，术前禁食10 h，经后背部穿刺者，术前禁食4 h。

1.2.2 手术方法 根据CT图像选择最佳穿刺层面设计穿刺进针点、进针方向、进针角度和深度，术前静脉滴注尖吻蝮蛇血凝2 ku，盐酸哌替啶50～100 mg，取仰卧或俯卧位于CT机台，将自制 1 cm等距呈栅状排列标签放置病灶体表部位，病灶区行5 mm层厚扫描，选择穿刺点，于体表作标记，常规无菌操作，局部浸润麻醉，切开皮肤2～3 mm，采用同轴穿刺套件，穿入腹腔后，退出细穿刺针及其他套管，换用工作套管及钝头针芯组合，边扫描，边调整方向及进针，最后工作套管底端逐渐贴近病灶表面，通过工作套管，将脊柱针穿刺肿瘤内部，分批植入粒子，植入完毕后，工作套管在针筒负压抽吸下逐步退出，观察有无血液、肠内容物等。术后CT验证粒子分布、数量等。

1.2.3 术后处理 术后卧床休息12 h，观察生命体征、腹痛、腰背痛、恶心、呕吐等情况，并予补液、预防出血，经前腹壁穿刺者，继续禁食6 h后，开始流质饮食，患者无明显不适后过度普通饮食，经后背部穿刺者，术后即可饮食。

1.2.4 随访 术后每隔1～2个月复查腹部增强CT、肿瘤标志、血常规等，对需要治疗肝内病灶患者，按计划行TACE等治疗。疗效评价：①根据患者对腹痛、腹胀主观评价；② 肿瘤大小根据 RESCIST肿瘤评估标准，分为完全缓解（CR），所有目标病灶消失；部分缓解（PR），目标病灶单径总和与基线最长径总和相比缩小30%以上；进展（PD），目标病灶单径总和与治疗后出现的最长径总和最小值相比，增大20%以上；稳定（SD），与治疗后出现的最长径总和最小值相比，病灶缩小，但不够部分缓解的标准，或病灶增大但未达到进展的标准。

2 结果

本组21例患者共53个腹膜后转移性淋巴结病灶，其中7例患者经前腹壁途径穿刺入路（图1），10例患者经后背部途径穿刺入路 （图2），4例患者分别经前腹壁、后背部途径穿刺入路各1次。植入粒子数目12～86颗，平均每例29颗。技术成功率100%，未出现肠瘘、大血管、周围重要脏器损伤等严重并发症。术后6个月CT复查评价：其中CR 13例，PR 6例，SD 2例，PD 0例，总有效率（CR+PR）90.5%。16例患者腹痛、腹胀及腰背部疼痛完全消失，14例患者肿瘤指标不同程度下降，未出现消化道穿孔、放射性肠炎、大血管损伤出血等并发症。

图1 胃癌术后腹膜后转移性淋结转移患者，CT引导下同轴法经前腹壁穿刺125I粒子植入术前、术后

图2 直肠癌术后腹膜后转移性淋结转移患者，CT引导下同轴法经背部途径穿刺125I粒子植入术前、术后

3 讨论

腹膜后淋巴结转移瘤由于解剖位置深，受周围血管、胃肠道、胰腺、肝脾肾、脊柱等包围，给穿刺治疗带来极大困难。然而，因侵犯腹膜后腹腔神经丛，常导致患者腹痛、腰背痛、腹胀等，严重影响患者生存质量，也是导致患者发生远处转移的重要根源。传统采用全身化疗，镇痛等治疗，不良反应明显，缓解率低［6］。高强度聚焦超声、伽马刀等外放疗对腹膜后转移性淋巴结有一定疗效，但由于受周围脏器如胃、肠道、血管、脊髓等影响，干扰高强度聚焦超声的定位准确性；伽马刀通常难以达到足够杀灭肿瘤细胞的照射剂量［7］，并可出现放射性肠炎、肠道菌群失调等并发症［8］；同时存在放疗间歇期，不利于休眠期乏氧肿瘤细胞灭活，影响其远期疗效。研究表明125I粒子释放γ射线对肿瘤细胞杀伤的有效期限约为3.5个半衰期，长达 210 d，在有效作用期限内，能进行连续杀伤肿瘤细胞，达到较彻底的治疗效果。但是腹膜后转移性淋巴结的解剖位置，穿刺及布针是影响该手术成功与否的重要因素，也是最需克服的难题。

黄蔚等［9］采用同轴法行腹膜后淋巴结穿刺活检技术，有效提高穿刺活检准确性，降低手术并发症。本研究证实采用同轴法穿刺，用分段进针，在调整穿刺方向，避开肾脏、肾上腺、下腔静脉、腹主动脉等重要组织脏器；减少多次穿刺等方面具有明显优势。经前腹壁途径穿刺腹膜后淋巴结转移瘤，由于胃肠道、肠系膜等常受到肠道蠕动，体位变化以及穿刺针穿刺过程牵拉等出现移动，造成术前CT增强与术中CT平扫等图像不一致，增加手术难度及并发症发生率，采用同轴法穿刺125I粒子植入文献报道不多［10］，本研究取得良好疗效，总结经前腹壁穿刺腹膜后转移性淋巴结关键技术有：①术前禁食6 h，并注意排空胃肠道，必要时辅助泻剂，减少肠道气体等；②术前充分了解病灶所处位置，临近周围动脉、静脉、胃、结肠、胰腺等重要组织脏器；③ 钝头针芯与工作套管进入腹腔后，共同边旋转、分段进针，边CT扫描了解穿刺方向，避开重要组织脏器等，动作轻柔，遇到阻力及时进行CT扫描、调整方向等；④由于转移性淋巴结柔韧性强，工作套管底端逐渐贴近肿块表面后，脊柱针同样采用旋转法进针，避免用力过大，穿透转移性淋巴结，进而损伤病变附近组织。对于经后腹壁途径穿刺腹膜后转移性淋巴结，由于工作套管进入后腹膜以后，可以通过改变工作套管方向，避开肾脏以及准确在下腔静脉及腹主动脉之间穿行。

采用同轴法穿刺腹膜后转移性淋巴结，有效减少穿刺过程对非靶目标损伤，有利于粒子剂量分布，但是在实际临床操作过程，受穿刺布针能力、周围组织脏器及肿瘤边缘不规则等因素影响，粒子植入难以完全符合TPS的剂量分布，对肝、肺等实体性肿瘤，粒子数量常按TPS标准增加10%～15%准备，粒子间以1.0 cm间隔分布，而对纵隔、腹膜后淋巴结等穿刺难度较大，受周围组织干扰多，刘士榕等［11］采用粒子间距0.5 cm的密照射法，取得较好疗效，未见明显放射性并发症。我们的结果支持上述观点，分析本组2例病灶稳定患者中，1例系由于穿刺通道影响，粒子分布欠佳，又未增加粒子数量所致；另1例患者TPS计划按患者术前半个月CT片设计，术中发现病灶增大，导致粒子数量不足，术后由于各种原因，未能及时补种粒子所致。因此，术前尽量选择1周以内CT片为宜。结合本组病例资料，转移性淋巴结粒子的数量应按TPS标准增加15%～25%准备为宜。

采用同轴法穿刺腹膜后转移性淋巴结有效拓宽布针范围，减少穿刺风险，但是仍有部分患者，无法有效避开穿刺通道的血管或重要脏器。我们所遇2例患者因无法建立有效穿刺通道，而未纳入本研究，进行伽马刀外放射治疗，同样比较治疗6个月时，疗效评价处稳定（SD）。因此，采用CT引导下同轴法穿刺、植入125I粒子治疗腹膜后转移性淋巴结是一项较好治疗手段，能否配合腹腔镜等手段拓宽穿刺、布针范围，有待于进一步研究。

［1］ Blum KS，Hadamitzky C，Gratz KF，et al.Effects of autotransplanted lymph node fragments on the lymphatic system in the pig model［J］.Breast Cancer Res Treat， 2010， 120： 59-66.

［2］ Hashimoto M，Matsuda M，Watanabe G.Metachronous resection ofmetastaticlymph nodesin patientswith hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology， 2009， 56： 788-792.

［3］ 潘 杰，杨 宁，刘 巍，等.CT引导下经腹前壁途径腹腔神经丛阻滞术治疗癌性疼痛［J］.介入放射学杂志，2001，10：99-102.

［4］ 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学 ［M］.4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：154.

［5］ Wang JJ.A survey of cancer painstatus in Shanghai ［J］.Oncology， 2008， 74（suppl 1）： 13-18.

［6］ 席 芊，王培军，尚鸣异，等.CT引导下穿入淋巴结内无水乙醇腹腔神经丛阻滞术治疗顽固性癌性腹痛［J］.介入放射学杂志，2010，19：386-388.

［7］ Mendenhall WM， Zlotecki RA， Hochwald SN， et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma［J］.Cancer， 2005， 104： 669-675.

［8］ 李荣富，李 欣，吴姗珊，等.伽马刀放疗腹膜后淋巴结转移癌对肠道菌群的影响［J］.东南大学学报：医学版，2012，31：72-78.

［9］ 黄 蔚，陈克敏，吴志远，等.CT引导同轴穿刺活检在腹膜后淋巴结病变诊断中的应用［J］.介入放射学杂志，2010，19：792-794.

［10］ 沈新颖，张彦舫，窦永充，等.125I粒子CT导向植入治疗恶性肿瘤多发腹膜后淋巴结转移 ［J］.放射学实践，2012，27：1128-1131.

［11］ 刘士榕，肖越勇，吴 斌，等.CT引导下125I放射性粒子组织间植入治疗纵隔转移性淋巴结 ［J］.中华放射学杂志，2011，45： 1190-1193.