麻醉药联合舒芬太尼在宫腔镜手术中的应用

罗小玲，房先杰(湖北省十堰市妇幼保健院麻醉科，十堰 442000)

宫腔镜手术广泛用于妇科疾病的诊断和治疗，其操作时间短暂，但可引起严重疼痛。疼痛刺激可引起躯体扭动，增加手术操作的难度和风险。无痛宫腔镜手术提高了患者的舒适度，这类麻醉诉求逐年增加。目前，临床仍以丙泊酚、依托咪酯静脉麻醉为主。丙泊酚对呼吸、循环影响较大[1]，依托咪酯易诱发肌阵挛[2]，术后恶心呕吐发生率较高。本研究采用依托咪酯和丙泊酚联合舒芬太尼用于无痛宫腔镜手术，旨在探求更适宜无痛宫腔镜手术的麻醉用药方案。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择120例行无痛宫腔镜手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～48岁，体质量42～65 kg，无心、肺、肝、肾脏器疾病史及麻醉药物过敏史，近期无上呼吸道感染，术前常规检查及各项实验室检查正常。手术包括宫腔镜检术、宫腔粘连分离术、宫腔镜下取环术、宫腔镜下人流术等。

1.2麻醉方法 将患者随机均分为3组，P组为舒芬太尼+丙泊酚组，E组为舒芬太尼+依托咪酯组，EP组为舒芬太尼+依托咪酯+丙泊酚组。患者术前常规禁食、禁饮，入室后建立静脉通路，常规监测无创血压、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SPO2)，面罩吸氧5 L·min-1。安置好体位后，3组患者先静脉推注舒芬太尼0.1 g·kg-1，2 min后P组静脉推注丙泊酚2～2.5 mg·kg-1，E组静脉推注依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1，EP组静脉推注依托咪酯0.1 mg·kg-1+丙泊酚1 mg·kg-1，40～50 s静注完毕。待患者睫毛反射消失后开始手术操作，术中患者扭动时，P组追加丙泊酚0.5 mg·kg-1，E和EP组每次追加依托咪酯0.1 mg·kg-1。当心率低于60次·min-1时，静注阿托品0.005～0.010 mg·kg-1，血压降低超过术前30%，静注麻黄碱0.1～0.2 mg·kg-1，RR<10次·min-1或SPO2低于90%，则托下颌及加大氧流量，无效面罩加压辅助通气。

1.3观察指标 ①记录患者的年龄、体质量等一般资料；②记录3组诱导时间、手术时间、苏醒时间(术毕到呼之睁眼)；③记录3组患者诱导前(T0)、诱导后(T1)、扩宫口时(T2)、子宫内操作时(T3)、苏醒时(T4)的MAP、HR、SPO2、RR；④记录不良反应(注射痛、肌阵挛、术中体动以及术后下腹痛VAS>3分、恶心呕吐等)的发生情况。

2 结果

3组患者年龄、体质量、诱导时间、手术时间、苏醒时间比较，差异均无统计学意义。见表1。3组患者基础MAP、HR、SPO2、RR比较，差异无统计学意义。与T0比较，P组患者在T1、T2、T3时间点MAP均下降(P<0.05)；与E组、EP组比较，P组下降幅度较大，术后HR更慢(P<0.05)，见表2。在呼吸影响方面，与E组、EP组比较，P组诱导后RR、SPO2下降幅度更大(P<0.05)。不良反应方面，P组注射痛的发生率明显高于E组和EP组(P<0.05)；E组肌阵挛和恶心呕吐的发生率均高于P组和EP组(P<0.05)；3组术中体动和术后宫缩痛的发生情况，差异无统计学意义。见表3。

表1 3组患者一般情况及诱导时间、手术时间、苏醒时间的比较

表2 3组患者呼吸和血流动力学参数比较

表3 3组患者不良反应发生情况

3 讨论

丙泊酚、依托咪酯是目前临床上应用最广的静脉麻醉药。丙泊酚降低交感、迷走神经活性，扩张外周阻力血管，抑制心肌收缩力 ；依托咪酯是非巴比妥类静脉全麻药，不影响压力感受器和外周血管舒缩功能，不抑制心肌收缩力[3]。本试验也显示P组在诱导前后心率、血压变异值差异显著，而E组和EP组在诱导后血流动力学相对平稳。镇静药物对呼吸抑制的严重性往往在于通气功能的下降，诱导剂量的丙泊酚即可导致呼吸暂停，其发生率高于其他常用静脉麻醉药[4]。由于在诱导时我们采取缓慢推注麻醉药、联合使用对呼吸影响较小的舒芬太尼、面罩吸氧等措施，E组和EP组诱导前后脉搏氧饱和度和呼吸变化幅度不大，P组则在诱导后下降明显，但在术中很快能自行改善，未出现严重的呼吸抑制。

单独使用静脉麻醉药作为宫腔镜手术的麻醉方案，由于镇痛不足、用药量较大、不良反应多，苏醒缓慢，而很少采用。研究证实，在麻醉方案中加入镇痛药物，既可增强麻醉药的效能，减少其用量，还能减少不良反应的发生，提高患者的舒适度[5-8]。

舒芬太尼是一种高脂溶性、高选择性的阿片受体激动剂，在阿片类制剂中镇痛作用最强，且维持时间最久，并具有心血管系统功能稳定、呼吸抑制较轻、无组胺释放的特点。有报道，无痛人流术中使用等效剂量的舒芬太尼比芬太尼具有更好的麻醉效果和更大的安全范围[8]。本研究中使用舒芬太尼作为无痛宫腔镜手术麻醉方案中的镇痛药物，3组麻醉效果无明显差异，都能在短时间内完成手术和苏醒，未发生严重不良反应。

丙泊酚除了对循环和呼吸较强抑制外，最显著的不良反应就是注射痛。丙泊酚单独使用时注射痛的发生率高达80%[9]。依托咪酯具有较弱的循环、呼吸抑制作用，但单独使用时肌阵挛发生率可达70%[4]。有研究显示，注射丙泊酚、依托咪酯前，先使用小剂量舒芬太尼，可以明显减少丙泊酚注射痛和依托咪酯肌阵挛的发生率[2，9]，可能与舒芬太尼与阿片受体结合、激发内源性阿片肽释放并产生抗伤害性刺激作用、镇痛、增强麻醉效果有关。这与我们的观察一致，P组注射痛的发生率为30%，但仍高于E组和EP组，主要是依托咪酯乳剂与人体正常生理渗透浓度接近，对血管几乎无刺激，比丙泊酚具有更好的血管耐受性。E组肌阵挛的发生率为20%，比单独应用时显著降低但比赵晓虹等[2]报道的高，可能与宫腔镜手术以青年女性居多、研究中使用的舒芬太尼剂量较小有关。不仅如此，单独静脉使用依托咪酯麻醉的手术中，术后恶心呕吐的发生率较高，尤其是妊娠反应较重的患者，而丙泊酚即使是亚催眠剂量也具有明显止吐作用[4]。本研究中P组和EP组的恶心呕吐发生率显著低于E组。宫腔镜术后疼痛主要是由于组织损伤、局部炎症、子宫收缩等引起的内脏痛，部分患者疼痛剧烈，无法忍受。舒芬太尼分布相的t1/2为35～73 min，而宫腔镜手术时间大多为15～20 min，术后的几十分钟内仍有较强的镇痛效果，因此，3组患者术后宫缩痛的发生明显减少，提高了术后恢复质量和满意度。

本研究中提出依托咪酯和丙泊酚联合舒芬太尼作为无痛宫腔镜手术的麻醉方案。在EP组依托咪酯和丙泊酚的用量几乎是单独使用时的一半。由于依托咪酯剂量减少，术中体动、肌阵挛和恶心呕吐的发生率显著降低。依托咪酯起效快，患者在一次臂-脑循环内迅速入睡，再推注丙泊酚时不会发生注射痛。随着丙泊酚用药量的减少，对呼吸和循环的影响也明显降低，EP组术中血压、心率、呼吸和脉搏氧饱和度的测量值都高于P组，与E组接近，比较平稳。

综上所述，依托咪酯和丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉用于无痛宫腔镜手术，较之以往单独使用一种静脉麻醉药具有更大的优越性，是一种安全合理的麻醉用药方案。

参考文献：

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