经肘前路可吸收钉治疗肱骨小头骨折

钟伟建卢志有蔡鳦冰

经肘前路可吸收钉治疗肱骨小头骨折

钟伟建①卢志有①蔡鳦冰①

目的：探讨经肘前路可吸收钉治疗肱骨小头骨折的疗效和方法。方法：从2008年5月-2014年2月在本院对14例Ⅰ型（Haln-Steinthal骨折）肱骨小头骨折患者采用经肘前路可吸收钉治疗，所有患者均为新鲜闭合性骨折，外伤原因为不慎摔伤，未合并血管﹑神经损伤。手术时间为伤后3～7 d。结果：术后所有患者均获得随访，时间为6～24个月，所有患者均取得骨性愈合，未出现神经症状﹑骨化性肌炎﹑肱骨小头坏死﹑创伤性关节炎﹑内固定松动等并发症。根据改良Cassebaum评分标准评定肘关节功能：优11例，良2例，可1例。结论：采用经肘前路可吸收钉治疗肱骨小头骨折，可直视下暴露及复位骨折块，复位准确，固定可靠﹑能早期功能锻炼，关节功能满意，且避免二期取内固定物。

经肘前路； 可吸收钉； 肱骨小头骨折

肱骨小头骨折是肘关节骨折中非常少见的一种[1]，约占所有肘关节损伤的0.5%～1%[2]，且临床容易漏诊﹑误诊[3]。由于肘关节解剖结构的特殊性，手术时显露较困难，难于清晰的暴露骨折块及关节面情况，内固定往往不够可靠，若处理不当，常常导致关节僵硬﹑骨折畸形愈合﹑骨化性肌炎及肱骨小头坏死等并发症[4]，将极大影响日后关节功能。本院2008年5月-2014年2月对14例Ⅰ型（Haln-Steinthal骨折）肱骨小头骨折患者采用经肘前路可吸收钉治疗[5]，效果较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年5月-2014年2月共收治Ⅰ型肱骨小头骨折14例，根据Mehdian分型标准[5]，共分为4型。Ⅰ型（Haln-Steinthal骨折）：骨折累及肱骨小头大部或全部，骨折片较大，本组共14例；Ⅱ型（又称Kocker-Lorenz骨折）：骨片为壳状的肱骨小头关节软骨帽，仅带有少量软骨下骨；Ⅲ型：肱骨小头粉碎型或压缩型骨折；（其中Ⅱ及Ⅲ型由于带少量软骨下骨的肱骨小头软骨碎片和碎骨片，内固定困难，据有关资料行骨折碎片切除术[6]。由于骨质少，难于固定；即使复位成功，骨折愈合无法估计，甚至成为关节游离体；不能早期功能锻炼，不符合AO治疗理念）。Ⅳ型：肱骨小头剪切骨折，同时累及肱骨滑车外侧缘及外侧半，该型骨折常伴有肘关节潜在不稳。其中男9例，女5例；年龄14～35岁，平均17.5岁；左侧8例，右侧6例。本组均为新鲜闭合性骨折，外伤原因为不慎摔伤，未合并血管﹑神经损伤。所有患者入院后均予X线片﹑CT三维重建，予半伸直位石膏外固定﹑抬高悬吊患肢﹑脱水消肿等处理；手术时间为伤后3～7 d。

1.2 手术方法 手术开始前半小时预防性抗生素，若手术时间超过2 h，术中予重复使用抗生素1次。采用臂丛或全身麻醉，患者平卧位，患肢置于外展﹑伸肘旋后位。取肘前“S”形入路，长约9 cm；起于肱二头肌腱外侧缘，向下达肘横纹后，向外横过肘横纹达肱肌外缘，再向远端延伸约3 cm。切开皮肤﹑浅﹑深筋膜，于肱二头肌腱外侧缘进入，向内侧牵开肱二头肌腱，显露肱肌，顺肱肌纤维钝性分离，此时应注意勿损伤桡神经，此切口下即可显露肱骨小头骨折块，切开关节囊，清除凝血块及小碎骨块（术中尽量少清除，小的﹑碎的且无软组织粘连的碎骨块），生理盐水冲洗，彻底及完整显露骨折块及关节面情况，直视下解剖复位骨折块﹑克氏针临时固定，由前往后钻孔，拧入长短适宜之可吸收钉，注意可吸收螺钉尾端埋于关节软骨面下。固定后检查及活动肘关节见无异常活动及摩擦音，缝合关节囊，放置负压引流后，逐层缝合，术毕，术后予屈肘90°前臂旋后位石膏固定。

1.3 术后处理 据负压引流量术后24～48 h拔除引流管，拔引流管时应注意对引流液性质﹑颜色﹑数量甚至气味等的观察，若出现异常及时处理，拔除时注意引流管是否断裂等情况出现；术后常规应用抗生素3～5 d，视伤口愈合﹑复查血常规﹑C反应蛋白等情况必要时予调准，比如伤口渗液多，局部红﹑肿﹑热及患者主观感觉疼痛明显，则予加强抗生素﹑伤口分泌物细菌培养﹑加强换药等处理；其中每次换药时可予主动及被动活动肘关节，术后4周复查据X线片骨痂生长情况予拆除石膏，加强患肘功能锻炼，同时评估骨折局部肿胀及压痛，拍肘关节正侧位片，观察骨折位线及骨折愈合情况；刚拆除石膏时应主动屈肘为主，被动伸肘锻炼作为辅助和补充，同时应注意前臂旋转功能的锻炼，术后6周可逐渐加大锻炼力度，术后8周可逐渐训练持重功能锻炼，锻炼过程中应注意切忌使用暴力，尽量避免加重肘关节疼痛与肿胀的发生。出院后门诊定期复查，视复查情况决定患肢是否持重及剧烈运动。

1.4 肘关节功能评价标准 根据改良Cassebaum评分标准评定肘关节功能[7]。优：伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍；良：伸肘30°，屈肘120°，轻微疼痛及功能障碍；可：伸肘40°，屈肘＜120°，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸肘40°，屈肘＜90°，经常疼痛，严重功能障碍。

2 结果

术后患者伤口均Ⅰ期愈合，无神经﹑血管损伤﹑伤口感染出现；复查X线片提示骨折解剖复位，关节内未见异常骨碎片。所有患者均获得随访，时间为6～24个月，骨折均取得骨性愈合，愈合时间为6～12周，平均8周。术后无一例骨折畸形愈合或延迟愈合。随访期间未出现神经症状﹑骨化性肌炎﹑肱骨小头坏死﹑创伤性关节炎﹑内固定松动等并发症；本组患者肘关节功能评价优11例，良2例，可1例，优良率为92.9%；术后肘关节活动度均达到屈曲（120.4±15.6）°，前臂旋转活动度为（164.5±14.1）°。

3 讨论

肱骨小头骨折多见于12岁以上青少年及成人。由于肱骨末端由肱骨小头及滑车组成，肱骨小头轴线向前与肱骨干轴线形成15°夹角，当诸如跌倒，肘关节屈曲，手掌撑地等间接暴力时，桡骨头对肱骨小头的剪应力导致其骨折线位于冠状面，故又称为肱骨小头冠状面剪切骨折[8]。该类骨折手法复位几乎不可能[9]，首先由于严重翻转分离移位的肱骨小头骨折块无肌肉及关节囊相连，不能借助远端的牵引力牵拉复位；其次由于在暴力作用下肱骨小头骨折块冲击关节囊，使关节囊破裂，当骨折块穿破关节囊后，关节囊回缩，裂口变小，此时手法复位困难，甚至手术时需将破裂口稍微扩大[9]。所以肱骨小头骨折宜选切开复位内固定，本院收治Ⅰ型肱骨小头骨折14例，均予切开复位可吸收钉内固定，术后取得较为满意效果。

3.1 手术入路的选择 由于肘关节解剖结构的特殊性，手术时显露较困难，难于清晰的暴露骨折块及关节面情况，内固定往往不够可靠，若处理不当，常常导致关节僵硬﹑骨折畸形愈合﹑骨化性肌炎及肱骨小头坏死等并发症[4]，将极大影响关节日后功能，所以其切口选择尤为重要。以往采用肘关节外侧切口[10]，认为外侧切口表浅，损伤小，无神经﹑血管损伤的风险。但此切口要显露肱骨小头骨碎块及关节面，往往要切断指总伸肌，又要分离暴露肱骨下端及后侧，同时由于切口与骨折块不在同一位置，暴露和操作较为困难，固定及修补关节囊也很困难，术后出现关节僵硬﹑骨化性肌炎及神经血管损伤几率更大。本组患者采用肘前方入路[9]，虽有损伤神经及血管的风险，但通过此类手术，笔者总结肘前方入路有如下优点：此入路沿肌间隙进入，软组织损伤小，关节囊周围血运未遭受到明显破坏；可清晰的显露关节面及骨折块情况，准确复位；非常简便的行内固定，固定牢靠有效，可早期行肘关节功能锻炼。本组患者术中及术后未出现神经及血管损伤等并发症，术中操作较安全。但应注意选择此切口时一定要对切口解剖结构非常熟悉，必要时术前再次翻阅有关手术入路；术中操作时动作应温柔﹑细致，切忌暴力，避免出现神经及血管等的损伤。

3.2 内固定物的选择 传统肱骨小头骨折内固定往往选择克氏针[11]﹑螺钉等等[12-13]，前者针尾往往留于皮外，由于异物的刺激，常导致针尾周缘感染﹑疼痛，并不同程度影响肘关节活动度。螺钉等内固定虽固定牢靠，但钉帽需埋于关节软骨面下，关节软骨面损伤范围大，金属螺钉钉尾对关节软骨面有一定的腐蚀﹑刺激作用，可引起关节软骨面的变性﹑甚至剥脱；再次存在二期取内固定物，在不同程度上增加患者费用及痛苦。正鉴于上诉内置物的不足，笔者对于肱骨小头骨折使用可吸收螺钉固定[14]，其是由超高分子量聚-DL-乳酸（PDLLA）组成，力学强度是松质骨的10～20倍，其在植入人体骨组织2 h后，在体温﹑体液的作用下，PDLLA材料的部分分子链开始活动，使螺钉的韧性增强，同时发生一定的径向膨胀﹑纵向收缩现象，使得固定更加牢固，骨折断端不易移位。所以其良好的组织相容性及可降解性，可避免二次手术；其良好的生物力学特性及固定强度，能达到固定要求；手术一次完成，皮肤不留针道，可减少感染机会；在愈合过程中无金属腐蚀作用，对组织无刺激，不干扰放射性影像学检查；可吸收螺钉弹性模量与松质骨相当，允许骨折断端局部产生微小活动，有利于骨痂生长和骨折愈合。但应注意术中固定可吸收钉时尾端的处理，其尾帽一定要埋于软骨面下方，以使其关节面平整及避免尾帽产生摩擦及阻挡，影响活动及加重关节退变。本组患者均取得骨性愈合，愈合时间为6～12周，平均8周。术后无一例骨折畸形愈合或延迟愈合，且患者均避免二期取内固定物，不同程度减轻患者痛苦及住院费用﹑时间，患者接受程度好。

3.3 围术期注意事项 由于肱骨小头解剖结构的特殊性，摔伤时肘关节半屈，手掌撑地，暴力从桡骨小头向上传导，使肱骨小头前半部分劈裂；在普通的X线正位片上骨折块向上移位，与肱骨下端重叠，不易发现，所以临床上常漏诊甚至误诊[5]；侧位片骨折向前上方移位，呈“半月形”，且往往合并旋转移位。正由于其解剖结构及骨折后移位的特殊性，本组患者术前均予三维重建，以便术前能够良好的观察骨折块移位情况，以指导术中治疗及减少损伤，尤其是骨折波及肱骨小头或滑车后方时，手术入路如果采取前侧或外侧入路时，将导致骨折复位及内固定较困难。术后是否能早期功能锻炼仍存在争议，术后早期被动活动可以抑制关节周围炎的发生，加速血运循环，促进肿胀消退，预防切口感染，减少关节粘连及促进软组织的修复；但由于本组患者采用可吸收钉内固定，其强度未达到普通螺钉强度，术后仍需外固定4周，石膏固定应予屈肘90°﹑前臂旋后位固定，以减少骨折块受伤的拉力，增加骨折的稳定性；固定期间应加强肌肉收缩功能锻炼，据X线片骨痂生长情况予拆除石膏，加强患肘功能锻炼，早期功能锻炼主要以肘关节主动屈伸活动，辅助行前臂旋转活动；门诊定期复查，视复查情况决定患肢是否持重及剧烈运动。

3.4 并发症分析 肘关节功能障碍是肱骨小头骨折术后最常见的并发症，常表现为屈伸功能不能完全恢复，但前臂旋转长不影响；此时术前与患者沟通尤为重要，术后正确﹑合理的康复训练是预防肘关节功能障碍的有效方法，必要时可行肘关节松解术[8]。笔者的经验是刚拆除石膏时应以主动屈肘为主，被动伸肘锻炼作为辅助和补充，同时应注意前臂旋转功能的锻炼，术后6周可逐渐加大锻炼力度，术后8周可逐渐训练持重功能锻炼，锻炼过程中应注意切忌使用暴力，尽量避免加重肘关节疼痛与肿胀的发生。骨化性肌炎也是肱骨小头骨折术后常见的并发症，手术结束时切口常规放置负压引流，一来可以清除积血，降低关节腔张力，从而可以防止骨化性肌炎及创伤性关节炎的发生[15]；二来可见减低关节腔感染的风险。本组患者术中均予放置负压引流装置，且在术后24～48 h拔除，术后未出现血肿﹑感染等情况发生。另手术在气囊止血带下完成，可以减少出血，使术野清晰，便于操作，减少对周围组织侧损伤及刺激，术后瘢痕组织生长减少，在不同程度上减轻骨化性肌炎及关节僵硬的发生率。本组患者均取得良好效果，未出现关节僵硬﹑骨化性肌炎等并发症，术后肘关节活动度均达到屈曲（120.4±15.6）°，前臂旋转度为（164.5±14.1）°。

综上所述，采用经肘前路可吸收钉治疗肱骨小头骨折，虽手术入路有一定损伤神经﹑血管的风险，但只要细心操作，可避免此损伤，且可直视下暴露及复位骨折块，具有复位准确，固定可靠﹑能早期功能锻炼，关节功能满意；且避免二期取内固定物。该方法是目前治疗肱骨小头骨折较为理想的方法。

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Treatment of Capitellum Fracture Via Olecroanon Approach by Absorbable Screws

/ZHONG Wei-jian， LU Zhi-you， CAI Yi-bing.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：138-141

Objective： To investigate the clinical effects of absorbable screws in treatment of Capitellum fracture via olecroanon approach. Method： From May 2008 to February 2014， 14 patients with Ⅰ type （Haln-Steinthal fracture）fracture of Capitellum fractures were treated with absorbable screws fixation via olecroanon approach in our hospital. They were fresh and closed fractures. The trauma causes were falling， no nerves and blood vessels injury. The operation time was from 3 days to 5 days after injury. Result： All patients were followed up for 6 to 24 months. All the fractures got bony union. There was no happened delayed nerve palsy， myositis ossificans， vascuIar necrosis of capitulum humeri， post-traumatic arthritis， internal fixation pin loosening and so on. The elbow function was evaluated by the results of Cassebaum score，and the function was excellent in 11 cases， good in 2 cases， and fair in 1 case. Conclusion： Applying absorbable screws in treatment of Capitellum fracture via olecroanon approach， provide opening reduced vision and reliable fixation， and earlier exercise， more satisfaction of the joint function， and without secondary operation.

Olecroanon approach； Absorbable screws； Capitellum fracture

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.048

2014-04-16） （本文编辑：王宇）

①江西省南康市第一人民医院 江西 南康 341400

钟伟建

First-author’s address： The First People's Hospital of Nankang City， Nankang 341400， China