单、双侧PVP对治疗骨质疏松性椎体骨折的优越性探讨
2014-08-19张兴官安红侯善振顾邦林孙宗进
张兴 官安红 侯善振 顾邦林 孙宗进
【摘要】 目的：探讨经单、双侧椎弓根途径行PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的优越性。方法：选取2012年3月-2013年8月本院收治的53例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，按照随机数字表法将其分为单侧组28例和双侧组25例，单侧组经一侧椎弓根行PVP，双侧组经两侧椎弓根行PVP。观察比较两组患者的手术时间、术中X线透视次数、骨水泥注入量、骨水泥在椎体内弥散程度、视觉模拟疼痛评分（VAS）改善率、椎体高度恢复及并发症发生情况。结果：两组的VAS改善率、椎骨高度恢复及骨水泥在椎体内弥散程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），而单侧组的手术时间明显短于双侧组，术中X线透视次数、骨水泥用量均明显少于双侧组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组均无脊髓神经损伤、肺栓塞等并发症的发生。结论：单、双侧PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均可取得同样满意的临床疗效，但单侧具有手术时间短、放射暴露少、患者痛苦小等优越性，值得临床推广。
【关键词】 经皮穿刺椎体成形术； 骨质疏松； 椎体压缩性骨折； 优越性
随着老龄社会的来临，因骨质疏松造成的脆性骨折越来越成为威胁老年健康和生活质量的不和谐因素，其中以胸腰椎的压缩性骨折为首要。应用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），以其创伤小、疼痛缓解明显、能迅速改善患者生活质量等优势而被广大医生、患者接受[1]。但在经单侧椎弓根还是经双侧椎弓根途径穿刺注入骨水泥哪种方法更具优越性问题上，目前仍无统一标准。本文选取2012年3月-2013年8月本院收治的53例（62椎体）患者，分别经单侧和双侧椎弓根途径行PVP，随访1年后，均取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年3月-2013年8月本院收治的53例（62椎体）骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者，其中男25例，女28例；年龄60～83岁，平均（70±0.27）岁。临床主要表现为腰背部疼痛（翻身、起床、弯腰时加重）、肋间痛，不能久站、久坐等，致伤原因为轻度外伤、体力劳动、扭闪伤等。骨折部位为T6 2椎，T8 2椎，T10 5椎，T11 7椎，T12 15椎，L1 17椎，L2 6椎，L3 4椎，L4 3椎，L5 1椎。按照随机数字表法将所有患者分为单侧组28例和双侧组25例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 患者取俯卧位，C型臂X线机透视下确定病椎并标记。以病锥为中心，常规消毒，铺无菌单，0.5%的利多卡因逐层浸润麻醉至椎板。
1.2.1 单侧组 进针点位于椎弓根外上象限外侧缘处，穿刺针与矢状面成10°～15°角（在安全范围内，角度越大越好），与压缩椎体的终板平行插入，穿刺过程中利用侧位透视确保穿刺针位于椎弓根内。当穿刺针在正位透视上达到或越过椎体中线、侧位达椎体前1/3处时停止穿刺，建立骨水泥填充通道。
1.2.2 双侧组 进针点的选取与进针角度同单侧组，但不追求进针点极度片外，也不追求进针角度越大越好。将骨水泥调和至合适黏稠度，透视下缓慢向椎体内注入骨水泥。
单侧组注入骨水泥时，骨水泥要较双侧组稀薄，这样有利于骨水泥的弥散。同时注意针管内的压力，不要用力过猛，缓慢匀速注入，防止因压力过大发生骨水泥渗漏，当注入一定量后，将通道导管退出少许，再次进行骨水泥填充，这样可保证骨水泥填充均匀，弥散良好。如果发生骨水泥渗漏，立即停止注射。每个椎体骨水泥注入量为3～7 mL。在骨水泥完全凝固前，透视下将注射针管与通道一并缓慢拔出，防止骨水泥块进入椎弓根或带入软组织内。无菌敷料覆盖针孔。术后心电监护，观察生命体征，卧床1 d后下床行走。术后3 d常规行X线片检查，见图1～2。
图1 单侧PVP X线片
图2 双侧PVP X线片
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在53例（62椎体）骨质疏松患者中，有5个椎体发生不同程度骨水泥渗漏，3例在术中发生呕吐现象，术后给予对症治疗后均得到恢复。2例术后1～3个月发生临近椎体骨折。全部患者均未发生神经损伤及肺栓塞并发症。两组的VAS改善率、椎骨高度恢复及骨水泥在椎体内弥散程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），而单侧组的手术时间明显短于双侧组，术中X线透视次数、骨水泥用量均明显少于双侧组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
骨质疏松（osteoporosis，OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。随着老龄社会的到来，该病呈逐年增高趋势，但其所造成的骨折、骨痛常常成为困扰老年患者的根本因素。PVP自2002年以来开始应用于国内临床，作为一种新兴的脊柱微创技术，因其能迅速缓解骨质疏松性椎体压缩骨折所致的疼痛，逐步得到推广与应用[2]。其止痛机制与以下因素有关：（1）骨水泥短时间的固化，使骨质疏松椎体内微骨折得到固定，增加了椎体的稳定性，部分承担了椎体的负重，从而使椎体生物力学性能得到恢复；（2）骨水泥聚合反应，其产生的热能峰值温度在52～93 ℃，它所散发的高热量及其毒性作用破坏了椎体内的炎性致痛因子，改变了椎体内的微环境，阻断了疼痛介质的产生，从而达到止痛效果[3]；（3）由于部分椎体恢复高度，脊髓、神经根可得到部分解压，从而减轻局部疼痛[4-5]。
本科由于该技术开展比较早，且完成手术例数较多，故对该技术运用较为娴熟，并且通过深入研究，逐渐总结出以下几点：（1）骨质疏松程度较重，患者年龄较大，身体耐受性较差，适合单侧椎弓根行PVP，这样可减少手术时间以及X线曝光次数；（2）在行单侧椎弓根PVP时，骨水泥的调制要较双侧为稀薄，这样有利于骨水泥的弥散，能够更好地填充到骨质内；（3）单侧椎弓根其进针角度（针与矢状面夹角）要较双侧大，要求其针尖必须过椎体中线，这样有利于骨水泥位于椎体中央；（4）因单侧PVP骨水泥较稀薄，故注入时要缓慢，不要用力过猛，防止压力过大造成骨水泥渗漏；（5）骨水泥注入完毕后，不要立即拔出工作通道，可适当旋转套管，将其保留在椎弓根内片刻直至骨水泥完全固化，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺针道向后方渗漏；（6）因外伤造成的骨折，椎体形变较重，终板破裂，行双侧PVP为佳，同时为防止骨水泥渗漏，骨水泥可调得适度黏稠。Tohmeh等[6]认为经单侧椎弓根注入也可经过椎体中线达到对侧，不会引起非注射侧的塌陷和脊柱侧弯，并减少手术时间、费用、骨水泥渗漏和患者的痛苦。Liebschner等[7]通过有限元模型进行的生物力学研究显示，单侧骨水泥灌注可使椎体产生与双侧灌注相当的抗压强度，但会造成单侧承重而导致脊柱不稳定，在轴向压缩应力下脊柱有向未灌注侧弯曲的倾向（可能与骨水泥不对称分布有关），但临床尚未发现承重不均所致对侧骨折发生。张亮等[8]研究表明，两种PVP术式均能显著提高椎体最大抗压强度，且恢复椎体极限刚度的效果无显著差异。在止痛方面，李山珠等[9]认为，手法复位加单侧椎体成形术是治疗老年骨质疏松新鲜胸腰椎压缩性骨折的微创手术，能够有效缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛，维持椎体稳定性，恢复部分椎体的高度。而俞志兴等[10]认为，单、双侧进针均能有效缓解椎体压缩性骨折的椎体疼痛。在工作中笔者发现，骨水泥的稀薄程度很大程度上决定着手术的成败。骨水泥过稀，在灌注入过程中容易从骨折线处渗出到椎体前缘或椎间隙；骨水泥过稠，在灌注过程中压力较大且很快凝结成硬结，不但不利于骨水泥在椎体内的弥散，而且在局部形成团状物，不利于骨折的稳定。在骨水泥的用量方面，应根据患者术中的的反应以及常规用量，过度追求椎体充填将导致骨水泥溢出，所引起的并发症也增多，最终将影响治疗效果[11] 。陈柏龄等[12]研究结果显示，骨水泥在椎体内左右对称分布有利于椎体的侧方强度和刚度的恢复。
综上所述，医务工作者在工作中须仔细甄别、判断，综合考虑患者年龄、骨质疏松程度以及椎体骨折情况，选择性使用经单侧椎弓根或双侧椎弓根行PVP，这样能够治疗个体化，有利于患者病情的恢复。
参考文献
[1]刘东光，周辉，金永明，等.骨质疏松性椎体压缩骨折PVP术后相邻椎体骨折的相关因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（12）：980-984.
[2]滕皋军，何仕成.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变的临床技术应用探讨[J].中华放射学杂志，2002，36（4）：295-299.
[3] Deramond H，Wright N T，Belkoff S M.Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty[J].Bone，1999，25（2）：17-21.
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[5] Syed M I，Patel N A，Jan S，et al.New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women[J].American Journal of Neuroradiology，2005，26（6）：1601-1604.
[6] Tohmeh A G，Mathis J M，Fenton D C，et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures[J].Spine，1999，24（17）：1772.
[7] Liebschner M A K，Rosenberg W S，Keaveny T M.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine，2001，26（14）：1547-1554.
[8]张亮，陈统一，陈中伟.经单或双侧椎弓根灌注自固化磷酸钙骨水泥椎体成形的效果比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，15（9）：549-552.
[9]李山珠，李国华，曾志立，等.经皮单侧椎体成形术治疗骨质疏松新鲜胸腰椎压缩性骨折196例[J].中国矫形外科杂志，2013，21（18）：1803-1807.
[10]俞志兴，莫文，马俊明，等.111例PVP/PKP术治疗胸腰椎老年骨质疏松性骨折的回顾性分析[J].中国骨质疏松杂志，2011，17（9）：787-791.
[11]王佳，周耀，竺智雄，等.PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效比较[J].实用骨科杂志，2012，18（10）：872-875.
[12]陈柏龄，谢登辉，黎艺强，等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：118-121.
（收稿日期：2014-03-10） （本文编辑：欧丽）
综上所述，医务工作者在工作中须仔细甄别、判断，综合考虑患者年龄、骨质疏松程度以及椎体骨折情况，选择性使用经单侧椎弓根或双侧椎弓根行PVP，这样能够治疗个体化，有利于患者病情的恢复。
参考文献
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（收稿日期：2014-03-10） （本文编辑：欧丽）
综上所述，医务工作者在工作中须仔细甄别、判断，综合考虑患者年龄、骨质疏松程度以及椎体骨折情况，选择性使用经单侧椎弓根或双侧椎弓根行PVP，这样能够治疗个体化，有利于患者病情的恢复。
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（收稿日期：2014-03-10） （本文编辑：欧丽）
