非脱垂阴式子宫切除与开腹子宫切除的临床对比研究

王霞

河南商丘市妇幼保健院妇产科 商丘 476000

子宫切除术是治疗子宫良性病变的主要方法［1］，大多是通过开腹和腹腔镜下切除子宫。随着微创技术在妇产科领域的发展，创伤小、质量高的手术方式已经成为妇产科手术的首选，阴式子宫全切术也适用于非脱垂子宫切除［2］。2011 -06—2013 -11，我院共收治78例需切除子宫的非脱垂子宫病变患者，分别应用经阴道子宫切除和经腹子宫切除术，现对疗效进行对比观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例患者，年龄36～68 岁，平均(46.6 ±5.8)岁。其中功能失调性子宫出血9例，子宫单纯增生13例，子宫腺肌症9例，子宫肌瘤39例，宫颈上皮内瘤样变CINⅡ～CINⅢ级8例。术前经妇科检查及B 超检查以明确子宫大小、活动度及双侧附件情况，诊断为非脱垂子宫，排除恶性疾病者。根据手术方式随机分为经腹子宫切除术组38例(腹式组)和经阴道子宫切除术组40例(阴式组)，两组患者在年龄、妇科检查、原发病等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 阴式组患者行经阴道子宫切除术。患者取膀胱截石位，连续硬膜外麻醉。用电刀沿膀胱横沟下约5 mm 处环切阴道黏膜，深度达宫颈筋膜。紧贴宫颈筋膜向上锐性剪开膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙。紧靠宫颈钳夹子宫骶、主韧带，分次离断后双重缝扎。在腹膜返折处打开子宫前后腹膜，钳夹子宫动静脉及周围韧带组织，切断后双重缝扎。然后将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并钩住向下牵引，钳夹韧带及输卵管，并切断，对残端双重缝扎，游离子宫颈，切除子宫。检查双附件无异常，各残端无出血后，分次打结，关闭腹膜。

腹式组患者行开腹全子宫切除术，按开腹手术操作步骤完成。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无膀胱、直肠、输尿管及大出血损伤等并发症。阴式组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间和住院时间均明显短于开腹组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。术后2个月随访均预后良好，未发现残端肉芽组织增生、盆腔炎性包块和血肿等，阴道残端愈合好，见表1。

表1 2 组患者术中、术后各指标比较

3 讨论

随着微创技术在妇科手术领域的普及，符合微创原则的阴式子宫切除手术的运用越来越广泛。阴式子宫切除术比例已经达到了子宫切除术的80%～90%［3］。传统的经腹子宫切除术优点在于有良好的手术视野，操作方便，手术不受子宫体积大小、病灶部位和是否有盆腔粘连的影响。但术后腹壁切口疼痛，腹部有瘢痕，术后盆腔粘连机会多等。经阴道子宫切除创伤小，手术时间短，盆腔干扰少，术后恢复快，尤其适合肥胖、糖尿病、高血压等疾病不能耐受开腹手术的患者［4］。经阴道子宫切除术要掌握正确的手术操作要点:宫颈与膀胱直肠间隙处的阴道黏膜切口的选择对手术是否成功有重要意义，切口过低难于进入间隙，易误进入宫颈管内。切口过高易损伤膀胱及直肠。手术的关键是要顺利打开前后腹膜。处理子宫骶主韧带及血管时切断后近子宫侧无需缝合。子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管应在直视下钳夹处理，防止过度牵拉附件致组织、血管断裂。

阴式子宫切除术应严格掌握适应证，除要求子宫良性病变外，还要考虑子宫的活动度、是否有盆腔粘连情况、子宫大小以及病灶部位等。腹部手术史常常被认为是阴式子宫切除术的禁忌，但文献［5-7］报道多数盆腔手术史者并无明显的盆腔粘连。严重盆腔粘连、宫颈及韧带肌瘤、合并子宫内膜异位症及子宫恶性肿瘤为阴式子宫切除术禁忌证。

术中及术后并发症发生的原因:(1)膀胱损伤:多见于宫颈前唇切口过高或过低，使膀胱宫颈间隙暴露不好，以致损伤膀胱壁。(2)输尿管损伤:膀胱未自宫颈两侧充分游离和上拉。使输尿管移位或走行发生了变化，或者钳夹、缝扎过多，以及操作者手法过粗等引起。(3)直肠损伤:如果阴道后壁切口过于向下或太深，解剖层次不清、出血太多而损伤直肠。(4)手术失败:如果盆腔内膜异位症易造成盆腔粘连严重，子宫直肠封闭，这时应中转开腹。为避免手术并发症的产生，对医师的技巧要求较高。在术前对患者情况进行合理评估，熟悉盆腹腔解剖层次及毗邻关系，熟练掌握经阴道子宫切除手术的经验，是减少手术并发症的基础。本组资料显示两组患者均顺利完成手术，无膀胱、直肠、输尿管及大出血损伤等并发症。阴式组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间和住院时间均明显短于开腹组。术后2个月随访均预后良好，未发现残端肉芽组织增生、盆腔炎性包块和血肿等，阴道残端愈合好。总之，阴式子宫切除术盆腹腔干扰少、恢复快，具有微创、安全。能使大多数患者避免开腹手术，患者住院时间短，费用低，无腹壁切口疼痛及严重并发症。在严格掌握手术适应证的情况下是一种值得临床推广的术式。

［1］唐小丽，郑立红，彭翠屏.185例非脱垂阴式子宫切除术临床分析［J］.西部医学，2011，23(8):1 528.

［2］沈孟荣.非脱垂阴式子宫切除术患者的临床观察［J］.医药论坛杂志，2013，34(2):34 -35，38.

［3］薛宏，汪光慧，孙建群，等.非脱垂阴式子宫经阴道与经腹全除术临床效果对比分析［J］. 皖南医学院学报，2011，30(4):314 -316.

［4］蔡梅梅. 经阴道切除术与腹式切除术在非脱垂子宫中的应用对比［J］.中国妇幼保健，2012，27(34):5 613 -5 615.

［5］Chang WC，Lee LC，Huang SC，et a1. Application of laparoscopic surgery in gynecological oncology［J］. Journal of the Formosan Medical Association，2010，109(8):558 -566.

［6］王榕娟，徐颖，余燕. 非脱垂子宫经阴道切除术临床分析［J］.临床军医杂志，2011，39(5):1 009.

［7］郑伯双，王德华. 腹腔镜辅助阴式子宫切除术与开腹子宫切除术的对比分析［J］.首都医药，2012，19(2):31 -32.