改良Miccoli术治疗甲状腺良性病变的效果及学习曲线

马伟达 唐俊 徐鑫

南京中医药大学附属张家港市中医医院普外科 张家港 215000

改良Miccoli 术用固定的悬吊装置将腔镜技术应用于无自然腔隙的甲状腺手术中，相比传统的开放性手术创伤小、恢复快、有良好的美容效果［1］，被越来越多的医生和患者所接受。2009 -05—2012 -03，本院运用改良Miccoli 术治疗甲状腺良性病变64例，探讨该术式效果及学习曲线。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例患者中男13例，女51例;年龄19～68 岁，平均39 岁。单侧肿块56例，双侧肿块10例。实质性肿块直径0.8～3 cm，囊性包块＜5 cm。术后病理结果:甲状腺瘤及囊腺瘤53例，结节性甲状腺肿11例。既往均无甲状腺手术史。1例因术中出血难以控制及2例手术中冰冻病理证实为甲状腺癌，转开放手术未纳入本组资料。施术者由同一医师完成。第1、2 助手人员相对恒定，为主治医师及住院医师或轮转医师。

1.2 手术方法 患者取平卧位，气管内插管全麻，肩垫高颈部稍过伸。颈前胸骨切迹上方1.5 cm 处切口，长2.0～2.5 cm。顺皮肤纹理依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌至颈前肌群表面。向切口上方做颈阔肌后方的潜行分离，分离深度约2 cm，切开颈白线，分离颈前肌群。应用固定悬吊拉钩建立手术腔室，置入4 mm腔镜，剥离子、吸引器和超声刀在颈前肌群和甲状腺组织间建立操作空间。体积大的囊性肿块可先行穿刺抽液减压。依据病变位置凝闭甲状腺血管。分离甲状腺上极、下极及外侧缘，游离背侧。超声刀沿肿块周边的腺体被膜和血管进行凝闭操作。在吸引器的辅助下逐步分离、凝闭、切割，直至完整切除肿块。送病理检查。创面仔细止血，放置引流管，可吸收线关闭切口。

1.3 数据收集 手术时间为切开皮肤至缝合好皮肤的时间，出血量用麻醉止痛泵改制的血液收集器来完成。

1.4 分组及评价指标 按手术先后次序分组，前5 组10例，第6 组14例，比较各组手术时间、出血量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料以(x ±s)表示，组间比较采用t 检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 中A、B 组手术时间差别不大(P ＞0.05)，出血量B 组略大于A 组，是和1例患者术中粘连，出血量较多有关。C 组以后手术时间明显缩短，A 组和D，E，F 组比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)，出血量C 组以后逐渐减少，相邻二组间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，但A 组和D，E，F 组比较差异有统计学意义(P ＜0.01)，见表1。

表1 各组手术时间和出血量情况

3 讨论

腔镜手术的学习曲线以初学者的手术技术达到相对稳定所需的手术例数来衡量［2］。其主要根据手术时间、出血量、并发症、中转开放率等来评判［3］。不同腔镜手术的学习曲线存在较大差异，腹腔镜胆囊切除的学习曲线大约是20例［4］，腹腔镜直肠癌手术的学习曲线是40例［5］，腹腔镜胃癌手术的学习曲线大约是50例［6］。本研究表明，改良Miccoli 术式从初学到熟练大约需30例手术实践，其后手术时间较前明显缩短，出血量明显减少，中转率逐渐下降。说明开展30例改良Miccoli 手术后，术者的操作技术可以达到比较稳定状态。其结果与文献［7］大致相同。本研究回顾性分析同一手术组从学习初始连续完成的64例改良Miccoli 手术效果。结果表明，开展30例后，手术时间明显缩短，中转率降低，并发症减少，差异有统计学意义。术中出血量也明显下降，但无统计学意义。由此推测，改良Miccoli 手术学习曲线大约为30例。本组病例在学习之初多为单侧且肿块大小亦经过精心筛选，故手术步骤及操作相对简单。随着手术经验积累及技术提高，进一步选择相对复杂病例行腺叶大部切除及腺叶切除时，会出现手术时间延长、出血量增加等问题。这表明同一术式下不同手术方式各有其学习曲线。钝化学习曲线是指通过尽可能少的病例实践而熟练掌握一门新的技术，明显提高手术效果、减少手术并发症的手段和方法，是每个外科医师努力追求的目标。同时我们体会:(1)新式悬吊牵引器、超声刀、高质量的腔镜成像系统是学习效果及效率前提和保障。学习之初因操作空间狭小，器械手感及方位感差，术中易出血，手术时间长等易导致心烦气躁而影响手术进程，甚至稍有不顺即想放弃坚持而中转开放，这对一门新术式的掌握很不利，所以初学阶段，在手术安全的前提下，操作要细致耐心。(2)成熟的开放甲状腺手术技能是学习改良Miccoli 手术的基础和前提条件。术者常需通过模拟训练、观摩手术等来适应视觉的转换和手、眼、足之间的配合。改良Miccoli 手术操作空间狭小，术者在全程中起主导作用，术者、扶镜者等在手术时各司其职，共同影响着手术的进程及效果。相对固定的手术团队，由于长期合作，手术各环节配合默契，利于提高手术效率及改善手术效果。甲状腺精细解剖技术和超声刀的应用技巧是手术中减少出血量的关键［8］。(3)甲状腺肿块的大小、多少和部位等因素影响着改良Miccoli 手术时间和出血量及术后并发症。故初学阶段要严格帅选病例，肿块不易过大或过小，以直径在1.0～2.5 cm 左右，位于腺体中上部位的单发浅表肿块为宜。这对于学习之初顺利完成手术、增强术者信心很有帮助。在术式上，从甲状腺肿块切除逐步过渡到腺叶部分切除术、腺叶切除术等术式。遵循先易后难，从简到繁的学习过程。(4)短期内较多的手术机会能够起到强化训练的作用，有利于更快的完成学习曲线过渡。清晰的成像，稳定的操作空间、可靠的超声刀止血和充分的吸引有助于手术的顺利完成及降低并发症，从而增加术者的自信心及患者选择此手术的决心。改良Miccoli 术式是微创技术在甲状腺外科的又一具体运用。目前已经在国内越来越多的县级以上医院开展。其创伤小、恢复快、美容效果好等优点是传统开放手术所无法企及的。对于熟练掌握开放甲状腺手术技术的外科医师来说，即便既往没有腔镜方面的技术经验，只要在学习初始选择适当病例，循序渐进、先易后难，从较简单手术方式开展起，同样能顺利掌握改良Miccoli 术式。

［1］高力，胡莹，邵雁，等.改进的Miccoli 术式治疗甲状腺良性疾病(附530例报告)［J］. 外科理论与实践，2004，9(6):470 -475.

［2］Moore MJ，Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy［J］.Am J Surg，1995，170(1):55 -59.

［3］Liu S，Qiu M，Jiang DZ，et al.The learning curve for endoscopic thyroidectomy:a single surgeon，Sexperience［J］. Surg Endosc，2009，23(8):1 802 -1 806.

［4］李国新，闫鸿涛，余江，等. 腹腔镜直肠癌切除术的学习曲线［J］.南方医科大学学报，2006，26(4):535 -538.

［5］钱锋，孙刚，唐波，等. 腹腔镜胃癌根治手术的学习曲线［J］.中国微创外科杂志，2008，8(6):510 -512.

［6］苏新良，于峰，任国胜. 改良Miccoli 模式内镜甲状腺手术的学习曲线及其影响因素［J］. 重庆医科大学学报，2010，35(8):1 267 -1 270 .

［7］许鸣超，孟祥朝，张自立，等. 改良Miccoli 术治疗甲状腺占位性病变学习曲线探讨［J］.山东医药，2012，52(46):45 -46.

［8］冯立勇，张志强，林乐岷.甲状腺精细化被膜解剖技术中超声刀的应用体会［J］. 中国医师进修杂志，2013，36(23):708 -710.