CBL教学法在抗生素课程的应用*

敖桂珍，章 良，温 红 (苏州大学药学院药物化学教研室， 苏州 215123)

抗生素是我校生物制药专业学生的专业课程。抗生素是临床应用最广泛的药物之一，也是国家执业药师资格考试的部分内容。抗生素课程授课内容包括:治疗、预防使用抗生素的基本原则，细菌耐药性的产生及其机制，特殊人群抗生素的选择，以及青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、多肽类、酰胺醇类等常用抗生素的抗菌谱、作用机制、耐药性、适应证、药代动力学、不良反应以及联合用药方案的选择等。这门课程非常专业，且涉及的知识点繁多而零散，完全采用传统的LBL教学法(lecture-based learning)教学，学生被动学习，兴趣不高，严重地限制了学生的创造性思维和学习主动性。

针对现阶段医药学专业学生运用和实践知识机会较少，无法真正理解与体会理论知识在实践中的运用，许多医学院校开展了CBL(case-based learning)的教学实践［1，2］。抗生素作为一门应用性和实践性非常强的课程，尤其适合CBL的推广运用。

1 CBL的实施过程

一个成功的CBL的实施至少包括三个阶段:案例的选择、案例的分析和讨论、结论。第一步教师根据教学目的、教学内容、教学进度，在临床实践、网络、书籍和杂志中精心挑选典型的、有针对性的病例和处方，编写一系列的案例。当学生的抗生素知识达到一定程度，也可以让学生有目的地收集案例。第二步精心设计问题，教师引导学生进行思考和讨论，或者在讨论中起到启示作用。也可以鼓励学生自己提出问题，供大家讨论。第三步将上述讨论进行汇总，得出结论。

2 CBL法在抗生素教学中的优势

2．1 CBL模式使教学更加直观、具体和易懂 在讲授一些抽象观念和治疗、预防抗菌药物的基本原则时，内容抽象、枯燥、晦涩难懂。如果在课堂中穿插少许案例，既能使教学内容生动、直观和感性，又加深了学生对理论知识的理解、记忆，并加强了其应用。以下面内容为例，详细加以阐述。使用抗菌药物的第一条基本原则，即诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。在网上搜罗到一个典型案例，如下:某社区卫生服务站接待一患咽炎患者。患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2 g，2次/日，静脉点滴，连续使用7天。在本案例中，教师可以引导学生进行讨论:患者是否具有细菌性感染的典型症状和体征?是否进行过血常规检查?能否确定本案例为细菌感染?最后得出结论:是否可使用第三代头孢菌素头孢曲松。

2．2 CBL模式能够启发学生的思维 以青霉素类药物的理化性质为例。在LBL教学中，讲授青霉素类的理化性质时，一般是介绍这类药物的水溶液不稳定，可产生致敏物质，故需现用现配。而在CBL教学中，我们精心准备了一个案例［3］:某外科病区护士按医嘱准备给患者肌注1．2 g阿莫西林/克拉维酸(0．6 g/瓶)，分别向两瓶粉针剂内加入 0．9%氯化钠注射液溶解后，一瓶为无色澄明液，另一瓶溶液则呈黄色，便向药剂师询问颜色差异的原因。药剂师观察发现两瓶粉针剂生产批号各不相同，但均在有效期内，变黄那瓶的生产日期比另一瓶早5个月。

教师通过案例启发学生:阿莫西林和克拉维酸属于哪一类抗生素?这类抗生素结构中哪一部分非常不稳定，使得其易分解、变色、失效?青霉素类药物的变质受哪些因素影响，因此在贮存时需要注意何事项?再延伸更深的内容:使用变色青霉素类制剂可能产生什么后果?不同批号的产品是否可以混合注射?假如混合注射可能会增加哪种不良反应的危险?

设计问题时由表入里、由浅入深，逐步把简单的问题深入化。通过CBL教学模式调动学生的积极性、主动性，也有利于实现教学方式从灌输式向启发诱导式的转化，使学生变单向思维方式为多向思维方式，培养学生独立思考问题、灵活运用知识的能力。

2．3 CBL模式有助于形成一个轻松愉快的学习氛围

在讲述氯唑西林的药代动力学时，列举了一个案例［4］:金黄色葡萄球菌患者，给予氯唑西林6 g/1 000 ml输液，每日静滴一次，无效。血液培养持续阳性，检查致病菌对氯唑西林不耐药。仍用该药治疗，剂量与原来相同，给药方法改为每日静滴三次，每次2 g/100 ml输液。结果迅速取得疗效，血液培养阴转。

教师在授课中引导学生讨论:氯唑西林属于耐酶青霉素，本案例药敏试验说明致病菌对氯唑西林敏感，也就是说采用氯唑西林治疗恰当。那么为什么每日一次静滴氯唑西林无效，每日三次就有效呢?而且氯唑西林滴注时为什么要改用2 g/100 ml?通过教师与学生和学生间的讨论、交流，不仅是将理论知识与实践紧密结合，最为关键是活跃课堂气氛，激发学生主动学习和探索的兴趣，大大地调动学生学习的热情，真正做到“以教师为主导，以学生为主体，以学为本”。

2．4 CBL模式加强课堂与实践的沟通 教师在教学过程中通过真实案例和处方的列举，加强课堂与实践的沟通，使学生对理论知识的记忆和理解比较深刻，所学的知识得到应用和验证。通过下面的“梅花K假药”案例进行说明。

2001年8月24日，在湖南株洲市发现震惊全国的“梅花K”假药案。株洲市167人出现不同程度的中毒症状，其中71人住院，病重3人，病危3人。调查发现患者均服用过广西半宙制药集团第三制药生产的“梅花K”胶囊，经检验三批药品均在法定标准外添加了盐酸四环素［5］。

教师根据学生所学的知识逐步提出下面问题:代理方为什么要求厂家添加四环素类成分?引起中毒是由什么药物成分引起的?变质四环素所含的四环素降解产物有哪些?其主要的副作用是什么?这个假药事件带给我们的反思是什么?

这样环环相扣，既加深了所学知识点在学生脑海中的印象，使得这些繁琐、枯燥的学习内容易掌握，又可以培养学生理论联系实际的能力。

2．5 结合PBL模式，综合和巩固所学的知识，拓宽学生的知识面 为达到上述目的，在期末时采用CBL结合PBL(problem-based learning)的教学方法。每班随机分组，每组10人。由教师提出一个问题，比如抗生素滥用导致致病菌对许多抗生素产生耐药性，其产生耐药性的生化机制、危害及其预防措施是什么?组长带领组员共同采集案例、收集相关资料、参考书籍、查阅文献，进而提出对该案例的看法，精心地准备问题。然后制作多媒体，由组长在课堂演讲和提出问题，大家围绕所提的问题进行讨论。最后教师对重点、难点进行点拨式讲解和归纳总结，并把学生的总体表现作为平时成绩。

下面是一组学生搜集到的一个案例［6］:患者，男，78岁。有冠心病史、2型糖尿病、外周血管疾病、神经疾病、慢性肾功能不全和尿路梗死。2004年10月到12月，患者在进行了主动脉瓣置换手术后有4周在医院，5周在疗养所。这9周患者均接受了万古霉素治疗。2004年12月初出院回家。后来患者脚趾受伤，进一步发展为感染。2005年2月初在一家医院急诊室发现受伤脚趾变成坏疽而截趾。手术前培养菌株为摩氏摩根菌、粪肠球菌和耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA，MIC=256 μg/ml)。后手术伤口持续长出VRSA。处理措施:患者当前应用利奈唑胺，对其敏感。

课堂上这组学生针对此案例提出许多问题进行讨论:万古霉素抗菌作用的特点是什么?为什么Nature杂志认为对于青霉素类高度耐药的细菌，万古霉素已是“最后一道防线”?手术预防和治疗应首选采用哪一类抗生素，以避免 VRSA的产生?VRSA出现的危害性是什么?发现VRSA时，接触患者时应采取哪些措施?VRSA产生耐药性的生化机制是什么?除利奈唑胺外，还有哪些抗生素对VRSA均敏感?本案例处理时为什么不是首选敏感的利福平和氯霉素治疗VRSA所致的感染?防治耐药菌发生和发展的措施有哪些措施?而且本组学生需要充分的准备，以回答其他组同学们提出的问题。在课堂讨论中教师要适时控制学生讨论的范围及时间，使讨论能按预定方向有序发展和进行，直至达到教学目的。

这种以学生为主的专题讨论的CBL教学方法具有下列优点:首先，加强了学生间的团结合作精神。同组学生面对一个案例需要通力合作，包括采集案例、查阅相关的文献资料，提出问题进行讨论，准备回答别人可能提出的问题。其次，增加了学生的沟通交流能力以及语言表达能力，活跃课堂气氛。再次，此种教学模式不仅激发学生的学习兴趣和自觉学习动机，最重要的是使学生在学习新知识的同时，获得了一种科学的学习方法。他们通过这个案例对万古霉素各方面的内在联系有了更明确的认识，从而建立一个比较完整的知识体系，使得他们不再局限于课堂上所传授的知识，突破传统教学大纲的范畴，拓宽知识面。

3 展望

为了提高学生的综合素质，许多医学院校在积极进行教学改革。虽然CBL教学模式在我国实施不久，但随着对CBL教学过程的不断完善，全面推行CBL模式将会成为我国医药学教育改革的重点和发展趋势。在我国现有的教育体制下，在教学过程中结合本专业的特点以及教师的经验和实践，将CBL与传统教学法结合，取长补短。由于CBL教案涉及多学科知识，能将各相关知识有机整合，培养了学生分析、解决问题的能力，并且加强了理论知识在实践中的运用，从而培养出更多适应现代发展需要的高素质的医药学人才。

［1］ 毛海青，张意志．LBL结合CBL教学模式在骨外科教学中的探索［J］．基础医学教育，2013，15(1):61 －63．

［2］ 李俊杰，李霄，赵威，等．CBL联合PBL教学模式在普通外科教学中的应用［J］．基础医学教育，2013，15(4):410 －413．

［3］ 顾觉奋．抗生素的合理应用［M］．上海:上海科学技术出版社，2004:4．

［4］ 王海生．抗感染药物合理应用［M］．北京:人民卫生出版社，2009:27．

［5］ 张纯良，张国浩．对“梅花 K”假药案的反思［J］．中国药事，2004，18(1):56 －58．

［6］ 丁选胜．抗生素安全合理应用手册［M］．北京:人民卫生出版社，2011:28．