PBL教学法在消化内科临床见习教学中的应用与思考*

秦 明，窦维佳，刘震雄，赵曙光，王旭霞，赵保民，杨 琦，王景杰 (第四军医大学唐都医院消化内科， 西安710038; 通讯作者)

临床见习教学是医学生由单纯理论课学习向临床实践学习的重要过渡和转化阶段，见习教学的教学方式及教学效果对医学生今后顺利进行临床实习乃至最终培养成合格的临床医师有着重要的影响。当前患者自我保护及法律意识日益增强，对临床教学经常不愿意配合，而科室从防止医患纠纷的角度考虑，亦对见习学员在科室进行见习学习热情不高，导致见习学员很难开展病史询问、体格检查及相关操作教学［1，2］。此外传统见习教学方法中，学生始终处于被动学习的状态，学习兴趣不高，这也不利于学生临床思维和临床专业技能的培养。我们近年来对消化内科见习学员的见习教学采用PBL教学方法进行了探索，也取得了良好的教学效果，现就PBL教学模式在见习教学中的应用谈谈自己的体会。

1 PBL教学方法的特点

PBL教学模式是以学员为中心，在教员的引导下，以有关问题为核心，教员和学员组成一个小组，通过讨论互动的方式，对这些问题展开深入讨论。通过讨论，学员能够进一步掌握基础与临床知识并提高解决实际问题的能力，其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点［3，4］。

下面以急性胰腺炎为例，介绍一下其具体实施步骤。① 建立PBL学习小组:以入科轮转的10名见习学员和一名带教教员、一名辅讲教员组成。②提供一份教学病例:在学员入科前一周由带教教员提供给学习小组的每个组员。例如:患者左某，女，47岁，主因“持续性上腹疼痛12小时”于2013年09月26日入院。患者12小时前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性，阵发性加剧，难以忍受，偶向腰背部放散，伴上腹部烧灼感、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，休息后无缓解，急送至当地医院，查心电图考虑“心肌梗塞”，急送来我院急诊科求治，发病后，患者精神差，未进食，小便正常，未解大便，体重未见明显减轻。既往史、家族史、体格检查、门诊检查及化验等内容(具体内容略)。教员提出问题，如患者入院时的病情评估?腹痛需要考虑哪些疾病?如何鉴别诊断?急性心梗的典型心电图特点?要求根据此病例资料，围绕教员提出的问题，学员制定自学计划，查找文献资料，为下一次讨论做好准备。③分组讨论:一周后根据教员设计的问题，学习小组对各种问题发表自己的观点并展开讨论，讨论中教员主要起启发引导作用。④归纳总结:讨论发言结束后，在教员的引导下学员对该病例进行整理、归纳和总结。如胰腺生理机制与疾病发生机制的关系，炎症反应与全身各系统衰竭的关系，急性胰腺炎的常见病因，临床上如何诊断急性胰腺炎，治疗急性胰腺炎为什么要用生长抑素?该病例诊治过程中存在哪些不足?有哪些经验教训?通过归纳总结，进一步强化本次课的基本内容及学习要点，以帮助学员全面系统掌握急性胰腺炎的相关临床知识。

2 对见习教学应用PBL教学方法的体会

2．1 PBL教学方法的优点 采用PBL教学模式后，学员反映PBL教学方式生动、互动、主动，即学习过程生动，学习中有互动交流，学习态度也更加主动。在教学过程中，学员学习兴趣浓厚，学习的主动性、积极性有了明显提高，学员的临床思维能力也得到了锻炼，临床知识及基础知识掌握的更牢固、更系统。通过PBL教学，教员也锻炼提高了自身的教学理论和技能水平。

2．1．1 调动了学员学习的主动性和积极性 传统的见习教学方法是以教员为中心，教员以讲解的方式进行临床知识的讲授，学员只能被动接受和死记硬背。因此学员常感到教学方式呆板，枯燥乏味，学习的兴趣及主动性不高。教学活动中学员学习的主动性、积极性直接左右着教学质量和教学效果。研究表明积极主动的学习方式能极大地激发学员的学习意识，进而提高学习效果［5，6］。在 PBL教学活动中，学员需要全身心地投入教学活动中，从课前准备到课程中的讨论以及课后总结，学员始终居于主体位置，有充分的机会发表自己的观点，与小组成员展开讨论。课后学员反映PBL教学活动中学员的“压力”增加了，如果课前不做大量的知识积累，在讨论发言中就会言之无物，甚至闹笑话。特别是通过学员之间的讨论，也加深了对临床知识的理解和掌握，也使讨论后的临床知识更全面、更系统。

2．1．2 培养锻炼了学员的临床工作能力 学员临床工作能力培养的质量直接影响学员毕业后的临床工作能力。通过对具体临床病例的学习，可培养学员的临床思维能力和临床工作能力，锻炼学员的语言交流能力，从而为今后临床实习打下基础，使学员毕业后能尽快适应临床工作。许多研究证实PBL见习教学方式对提高学员的临床分析和解决问题的能力、增加与患者及家属沟通的机会、培养分析和解决问题的能力有非常大的帮助［6］。而在临床实践工作中，人文关怀、“以病人为中心”的现代医学理念的形成;与病人的沟通、交流能力的培养在当前临床教学中仍未受到足够的重视。在临床见习教学活动中，教员应该有意识地锻炼学员的临床思维能力和临床工作能力，尤其是加强人文关怀等理念的培养。

2．1．3 充分调动了教员的教学积极性 PBL教学方式是以学员为主体，但并不意味着教员在教学中的地位不重要，相反，PBL教学方式的应用对教员的教学能力提出了更高的要求。为保证教学效果，教员要能够迅速适应这种新的教学方法，转换原有的教学理念，重新准备完善新教案，更改设计新的教学思路，不断充实提高自身的专业知识水平。通过PBL教学模式的转变，也充分调动了教员的教学积极性，增强了教学的责任心，同时也促进教员投入更多的时间和精力不断学习教育理论，提高教学技能及水平。

2．2 PBL教学方法需要进一步改进的探讨 尽管PBL教学在见习教学中取得了良好的效果，但在教学活动中我们也发现了一些问题，在以下方面还需要进一步的改进和提高。

2．2．1 学员方面 由于学员长期养成的被动接受知识的学习习惯，缺乏主动学习的自觉性，部分学员的动手、语言表达的能力较差，这些都影响了PBL的教学效果。要使学员尽快适应PBL教学方式，达到教学效果，学员从思想上要转变观念，变被动学习为主动学习。同时教员要鼓励、调动他们的学习积极性，在学习过程中做好督促和引导。学员在准备资料时，要结合病例与问题去广泛查阅文献资料，课前积极与小组成员进行交流探讨，做好充分准备。讨论中学员要踊跃发言，通过集体讨论不断补充修订问题的结论。课后学员要善于对PBL病例引出的临床知识进行思考、归纳、总结。

2．2．2 教员方面 教师作为教学活动的重要参与者，其促进学员对知识的深层次理解、创新能力的发展、培养学生良好的临床工作能力等方面的作用不可替代。

PBL教学活动中学员是主体，但教员的主导作用亦起着举足轻重的作用，教员对课程的设计直接影响着学员的学习效果和教学质量。如果教员不重视课前备课，则往往问题设计的深度、广度不够，容易出现学员积极性不高，讨论分散，讨论结束后没有获得系统完整的临床知识，达不到教学标准。PBL教学中面对开放的临床问题讨论，对目前从事临床专科工作的教员也提出了更高的要求，需要课前进行丰富的综合知识储备。在讨论中常常涉及非本专业的临床知识，如果教员课前准备不充分，在讨论中出现非本专业的问题，教员将无法对学员的发言做好准确的引导和评判。

在PBL教学中，有的学生学习自觉性差，有的学生性格内向，不愿参与讨论，教员如何充分调动小组所有学员的学习参与热情也是教员不断需要完善的任务之一，在教学中教员要提供引导和帮助，使学生转变观念，变被动学习为主动学习。只有因人施教、因材施教才能真正动员所有学员的学习主动性，保证达到良好的教学效果。此外PBL教学中应改变原有的考试方式，在讨论中应发挥学习评价的调控、导向、激励的功能，以评促学。通过加大学员在教学中的个人表现分值，以促进学员转变学习观念和习惯，积极投身到PBL教学活动中去。

PBL教学方法在消化内科临床见习教学工作的应用中，已经取得了良好的教学效果，实践证明它是一种非常先进的教学方式。但在开展PBL教学活动中，难免会面临一些问题和困难，还需要在今后的教学实践中不断改革和完善，使之成为更加科学、高效、成熟的教学模式。

［1］ 刘珍君，陈灿，陈晓于，等．诊断学问诊见习教学中的问题与对策［J］．中华医学教育杂志，2007，27(5):85 －86．

［2］ 秦明，黄裕新，杨琦，等．当前临床见习教学中存在的问题与对策［J］．西北医学教育，2012，20(2):384 －386．

［3］ 赖亚曼，主伟廉，魏贻通，等．医学学科课程体系与以问题为中心的课程体系的分析比较［J］．中国高等医学教育，2006，(7):22，29 －30．

［4］ 周忠信，陈庆，林艺雄，等．PBL教学模式的研究进展和现实意义［J］．医学与哲学:人文社会医学版，2007，28(8):72 －74．

［5］ 罗永红，何莲芝．CBL+PBL教学法在妇产科临床教学中的应用［J］．基础医学教育，2013，15(3):283 －286．

［6］ 蔡波，沈维东，马利民，等．泌尿外科见习教学中PBL教学模式的应用［J］．当代医学，2011，17(34):162 －163．