TBL模式在基础医学教学中实施的可行性探讨*

李夏青，张 杨，刘 福，郭建红，杨艳萍，刘清华，周 鑫，牛 莉，王 锋 (山西医科大学病理生理学教研室，太原 030001)

纵观我国高等医学院校，尤其是地方普通医学院校所采用之教学方法，大多数是沿用传统的医学教学模式:课堂灌输式或传授式教学模式，有人将其称之为LBL(lecture-based learning)。

1 传统医学教育模式的弊病

1．1 教为主，学为辅 传统的医学教学方法中，学生处于被动地位，老师是课堂的主角。其结构是“讲－听－读－记－练”。其特点是教师灌输知识，学生被动机械地接受知识，教师的讲解与书中文字完全一致，学生只是靠机械的重复进行学习。因此老师本身对教材的理解掌握程度、授课方法、逻辑思维及课堂内容准备的充分与否均对学生对某个内容的理解起着主导作用，也就是说，课堂上老师授课水平的高低就会导致学生对所授内容学习效果的好坏，即所谓的“严师出高徒”。

1．2 评估形式单一，与临床实际脱节 传统的医学教育模式主要采用期末考试判定学生对某个专业的掌握程度，对于学生整个专业课学习期间的表现缺乏连续性测评，而且仅是测试学生的个人能力，对其团队合作能力及技能并未进行评价，其结果导致临床工作中个人竞争的加剧，严重影响整体医疗水平的提高。随着改革开放，医学人才及其学术成果在国内外交流日渐频繁，同时人们对医疗机构服务质量要求越来越高，很多疑难问题需要群策群力方能解决完成。因此传统医学教育模式已经远远不能适应我国现时代医学教育的需要，并严重束缚我国对培养新世纪具有创新能力的拔尖医学人才的人才战略。

1．3 与临床医疗现况不符 众多事实及研究表明传统医学教学模式下培养的医学毕业生缺乏主动思维能力、动手能力差、团队合作精神欠缺，不能适应目前各种医疗机构相互间协作、不能灵活掌控医疗实践中所遇到的实际问题。

因此，医学教育模式改革迫在眉睫、势在必行。实际上，从20世纪80年代，国内各种医学教育机构就已经开始对传统医学教育模式进行改革，各种形式的医学教改实践风起云涌，教学改革成果的经验频见报道。

2 医学教育改革的模式

医学教育改革涉及方方面面。广义上讲，医学教学模式的改变就是从以往传统的单一传授式教学模式向多样化教学模式发展，包括课程整合、课堂教学模式转变、理论课与实验课的有机结合、总体知识讲授(LBL)和专题讲座(Seminar learning)相结合以及考试评估系统改革等。现在的在校大学生是电视机前长大的一代，他们不能耐受冗长、枯燥的专业讲座;另外，未来的临床医疗机构迫切需要既有技能还具有丰富理论知识的拔尖创新性人才。所有这些都促使教育工作者，尤其是从事基础医学教学的工作者必须寻找一种能激发学生学习兴趣、活跃课堂学习气氛并能提高教学质量的教学模式，为临床医学创新拔尖人才的培养奠定坚实的基础。

近二十多年来，在国内外高等医学院校的教学模式改革中，很多以小组或小班为中心的教学模式已经成为学习和教授某一门专业的主要方式，包括TBL(team-based learning)和PBL(problem-based learning)。

2．1 基于团队的教学模式(team-based learning，TBL)TBL是由美国Okalahoma大学Larry Michaelsen于1970年倡导的一种引导式教学模式［1］，其目的主要是为了鼓励学生主动学习并认真思考。TBL教学模式首先是在美国的商业学校开始试点并逐渐在其他专业包括医学院校内实施。TBL主要包括以下内容:①TBL教学前首先给学生介绍整个TBL教学的流程，保证每个学生都清楚整个程序;②把学生分成若干小组或团队(一般5－7人/组比较合适);③将教学内容按单元划分(一个学期可以将整个课程根据课程特点划分为若干个单元)，指定内容后要求学生以团队形式进行课外阅读(阅读时间可以灵活掌握);④在课堂上进行RAT(reading assessment test)。RAT的测试可分成两部分:首先对学生个人进行RAT测评(测评内容可由5－10个问题组成)，收回卷子;然后对团队进行RAT测评(由教师就某一自学内容给出问题，并指定要求团队中3－5个学生回答问题，并将答案以小组冠名上交，教师立即给出评判成绩(因此，小组测试的问题最好以判断题为好)，答案的正确与否作为本团队RAT成绩;⑤解释每一个人的RAT分数计算方法;⑥RAT测试完成后，每个单元可以有1－2个思考练习题(可以用病例的形式)，该部分可以给出较多时间让学生仍以小组进行讨论、找出结论、表达或回报结果;也可以以团队形式互相提出问题或回答问题。此时学生也可以就先前有关测试的内容提出疑问;⑦简短总结学生作业，并对学生的整体状况进行评判，最后提升至要在课堂上进行授课讲解的内容。

作为医学院校，TBL教学模式即是学生在老师的引导下，就教学内容的某一个章节或单元中的核心部分，包括概念、发病机制、正常变异常(形态、功能及代谢)等展开主动学习，经过“确立学习内容—个人课前自学—小组团队课前讨论学习—测验个人及团队自学效果—所掌握知识的运用”的过程获取知识，并可用所学知识解释临床疾病过程［2］。

TBL模式与PBL的不同在于团队中的学生之间是合作而不是协作(collaborative，other than cooperative)，小组团队中没有领导和被领导之分，大家都是参与者，每个小组内成员整个学期保持相对稳定。TBL教学的内容由教师根据专业课要求指定，按单元给学生布置阅读作业。在TBL课堂上，首先对学生进行相关阅读内容的个人测试，然后，再以团队形式进行测试。每个学生该单元的成绩=个人测试成绩+小组测试成绩+读书笔记。另外，课堂上鼓励学生提出并回答具有挑战性的问题，如果成功，则可给予另外的成绩(附加分)。

RAT之后，教师还将给每个小组进行同样类型的思维练习题，要求各小组选出1－2名学生即刻给出答案。教师可以通过这种形式判定不同小组对学习内容的掌握理解情况，同时，还可以发现学生阅读学习过程中的错误或概念混淆，给每个小组打分，在此基础上进行课堂讲授。

TBL教学模式除了安排学生以团队为单位进行课外阅读以外，课堂的主要任务是让学生融入课堂讨论，并利用所获得的知识解决具体问题。TBL教学模式改变了课堂文化氛围，将以教为主体的传输式课堂模式转变为以学生为主体的教学模式。TBL教学数十年实践证明:不论是在北美还是在国内其他医学院校，该教学模式是一种可以调动学生学习主动性的有效模式［3，4］。

2．2 基于问题的教学模式(problem-based learning，PBL)PBL教学是加拿大医学教育改革家Barrows教授于1969年在麦克马斯特大学首创的一种教学模式。它的中心思想旨在强调以学习者为中心的主动性、开放式、探索式学习。目前PBL教学模式已成为国际上流行的一种教学方式，尤其是在医学院校的教学中采纳较多［5，6］。

与TBL相比，PBL教学模式更强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者一起协作/合作来解决真实性问题，同时对隐含于问题背后的科学知识及基础知识加以学习。在PBL教学模式中，教师处于辅导地位，整个过程中不对学生的见解及论点进行干预，而且随后也不再进行相关内容的讲解。PBL模式不仅培养学生独立自主的学习(self directed learning)能力，同时还提高了学生之间协同合作解决具体问题的技能。

PBL模式的流程是:首先提出问题，随后学生以小组为单位进行讨论式学习，教师在整个教学活动中发挥向导作用。PBL教学中的问题可以来自于改编的临床实例，也可以是由专家构建的、具有一定难度、包含学习目标、有一定使用价值的病案或情境。在此基础上，由病案构建者或由学生提出若干个或一系列问题。然后根据问题，学生以小组为单位进行讨论，阅读书籍，分析归纳出与问题相关的、必须学习的基础与临床专业理论知识，制定学习计划，然后小组成员进行分工，对所涉及的问题及其相关的基础和临床知识通过查文献，阅读著作和书籍以及到图书馆、互联网寻求问题答案等途径进行有目的地学习，形成自己的主张或见解。当所有小组成员通过上述途径都获得一定的基础和临床知识并对问题有各自的见解时，小组成员再次对问题进行讨论并得出结论，同时共享各自的学习体会及收获，对自己的学习方法进行反思，找出需要进一步详细学习的关键。概括起来，PBL的教学模式就是以学生为主体，针对实际问题进行分段式讨论学习，最终解决问题的一种学习方式，可以将PBL模式的流程总结如下:问题→小组第一次集中学习(熟悉问题、分工)→各自通过各种渠道学习相关知识、研究及寻找问题答案→小组再次集中讨论学习(分享学习体会)→小组成员共同对问题进行分析，得出结论。

另外，为了使学生能在PBL教学活动中按照预定学习目标进行，PBL教学的学生/教师的比例应该控制在8－10∶1。与此相比，TBL教学模式的这一比例可达到150－200∶1左右。

2．3 TBL与PBL的异同

2．3．1 相同点 TBL与PBL皆强调以学生主动学习为主、提倡讨论式教学和启发式教学，意在提高学生主动学习能力、团队合作能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力。更进一步说，两者皆是试图营造一种能让学者学以致用的教学氛围。

2．3．2 不同点 实际上，TBL和PBL在真正的实施过程中完全不同。譬如PBL教学需要更多的知识资源(包括图书、教材、互联网、多媒体等);PBL需要学生与教师的比例很低，学生/教师的比例应该控制在8－10∶1;PBL推崇的教学是以学生为主体的、以教师拟定或提出问题或试题为学习主题的完全自学过程(self-studying);PBL教学模式中，学生以小组为单位主要针对在回答问题或试题过程中由于知识缺乏而不能回答的部分进行学习。

而TBL教学模式中，首先被分成若干个合作团队的学生对教师指定的课堂内容进行泛读，并为课堂的RAT测试进行准备;教师在讲授指定内容之前先进行RAT测试及进行课堂思考练习活动，随后针对学生RAT结果及思考练习情况对授课内容进行调整后讲解;TBL教学模式中学生和教师的比例可以很大(150－200∶1)。由于有课前认真阅读的保证，TBL实际上是以“内容”为主题、自学+测试+讲授的教学模式;由于有课堂作业(RAT测试)，所以TBL模式既能提升学生解决问题的能力，同时也能使学生主动掌握相关理论概念，而且TBL的具体流程及讲授内容可以根据实际情况随时进行变动。

3 地方医学院校地域及办学特征和教学模式选择

3．1 地方医学院校办学特征 作为国内大多数普通地方医学院校，目前的现状是:①招生人数多、师资力量不足，教师学生比例很大，大多在1∶200－250左右;②学习资源有限;③生源参差不齐(包括本硕、本科、高护等)，教学时数偏差很大;④与国内其他部属医学院校相比，学生多来源于偏远地区，相对层次较低，自学能力有限;⑤教师定期或针对性培训相对较少，知识结构相对老化。

3．2 教改与教学模式的选择 基于国家目前对培养医学拔尖创新人才的迫切需要，医学教育及教学改革势在必行，迫在眉睫。尽管TBL和PBL教学模式已经在我国多个院校进行尝试，尤其是部属或“211”工程医学院校，已经取得令人鼓舞的成果，但是同时存在着很多问题亟待解决，譬如目前TBL或PBL教学仍然仅限于某些专业领域，并没有真正改变医学院校的整体教学体系;不同院校的TBL或PBL教学模式各不相同，有些名不副实，只是作为一种面子工程，学生并未真正达到主动性学习或未能真正体现团队合作精神。

作为地方医学院校，由于办学现状的束缚，进行任何教学模式的改革都是任重而道远。究竟应该采用何种教学改革模式必须根据具体情况具体分析，选择一套适合本地区地域文化的医学教学体系。笔者认为，为了克服师生比例过大的弊病，进行教学模式的改革首先要进行相关课程的整合，以便节省师资用于教改。总体上讲，在地方医学院校采用TBL教学模式更具有优势、易于运作实施，且切实可行。除此外，根据TBL或PBL教学模式的特点及医学专业的特殊性，在教改实践中，也可以采纳将PBL及TBL教学模式合二为一的形式:以TBL教学为主，选择一到两个专业、学生素质相对较高的专业实施PBL教学。

［1］ Michaelsen LK，Bauman KA，Fink LD．Team-based learning:a transformative use of small groups in college teaching［M］．Virginia:Stylus Publishing，2002:1 －287．

［2］ 胡兆华，艾文兵，简道林．TBL教学模式的实施过程及其在我国医学教育中的应用现状和前景［J］．中国高等医学教育，2011，(8):105，140．

［3］ 戴玉杰，刘欣，邓艳秋，等．采用TBL模式开展病例讨论课［J］．中国病理生理杂志，2009，25(11):2262．

［4］ Michaelsen LK，Watson WE，Cragin JP，et al．Team learning:A potential solution to the problems of large group classes［J］．Exchange:Organ Behav Teach J，1982，7(1):13．

［5］ 彭波．PBL教学模式在高职院校生理学教学中的应用［J］．黑龙江医学，2012，36(7):541．

［6］ Schmidt HG，Rotgans JI，Yew EH．The process of problem-based learning:what works and why［J］．Med Educ，2011，45(8):792．