八年制临床医学神经病学教学方式的探讨*

张为西，吴 琪，钟志刚，冯慧宇，刘巧红，曾进胜 (中山大学附属第一医院神经科， 广州 510080)

八年制临床医学教育是指由我国医学院校选拔高质量高中毕业生，从大学本科到研究生连续培养8年，最终获得医学博士学位(Medical Doctor)的教育模式。2004年，《中国医学教育改革和发展纲要》确定了以“五年制为主体，八年制为重点，三年制为补充”的医学教育改革思路，开始在12所高校试办八年制医学教育，这种学制代表了目前医学教育的最高层次，标志着我国医学正式启动精英教育模式。

中山大学是最早创办八年制临床医学教育的高校之一，经过几年的教学实践，我们发现目前的八年制神经病学教学存在以下特点:①八年制学习时间长，神经病学相关基础理论扎实，在加强理论联系实践方面有独特优势;②八年制多采用双语教学，和五年制学生相比，专业英语水平明显较高，但是在后续培养中却未充分发挥这个优势;③八年制学生临床知识较为扎实，但和“5+3+3模式”的传统博士相比，科研水平较薄弱。针对这些特点，在理论教学、临床见习和实习三个阶段，我们尝试将教学重点放在临床思维和实际动手能力的培养、英语水平的提高以及科研思维的训练上。

1 临床理论和实际操作能力的培养

1.1 教师和教材的选择 根据临床医学八年制的培养目标和培养计划，选用英文版神经病学教科书，由中山大学各附属医院英语水平较高、有留学背景的教授担任授课教师，采用全英或双语教学。

1.2 建立神经科教学资料库 要打造一个精品教学课程，提高神经科理论教学的质量，单依靠课本和幻灯片显然是不够的。为建立一个更好的教学平台，创建有特色的教学风格，让理论教学尤为困难的神经病学课程变得更加生动有趣、浅显易懂，我们构建了一个属于自己的教学资料库，包括以下几个部分:①典型病例库。收集典型病例的相关资料，包括病史、症状和体征视频或照片、病情进展各阶段的检验结果、影像结果和治疗反应等，用于案例教学;②视频库。如神经科典型病例的症状和体征视频、教师课堂讲解视频、课后总结视频等;③图片库。如神经解剖图谱、神经疾病典型体征图片、典型神经疾病肌肉或神经病理(包括电镜)图片、典型病例CT/MRI图片等;④记忆加速库。便于学生简化记忆的资料，如通俗易懂的图片、症状或体征的记忆口诀、绘制的表格、症状或体征的记忆图表、Flash动画等;⑤文献综述库。经典文献、权威综述和神经疾病诊治指南等;⑥评价体系库。由中英文对照的多选题、简答题、问答题、病例分析题等组成的试题库;⑦词汇库。重要概念的英文单词、简写等;⑧推荐资源库。如神经病学相关课程网站、丁香园相关的版块、神经解剖图谱的网络资源等;⑨教学模具库。包括各种神经解剖模具、人颅骨模型、腰穿人体模型等。

1.3 特色的教学方法

1.3.1 理论联系实践 国内外大量教学改革尝试显示，在理论教学阶段加强基础理论与临床的联系，比在临床阶段强化基础理论效果要好，且可行性强［1］。哈佛大学的“案例教学法”是最节约时间、成本最低的“社会实践”，是通过理论课模拟社会实践的优秀教学方式［2］。但案例教学法的成败，关键在案例分析的数量和讨论的深度，唯有时间充足的长学制、充分深入讨论便捷的小班教学才符合案例教学法的要求。八年制是实施案例教学法的良好对象，故我们参照哈佛大学MBA课程的案例教学法模式，首先创建一个典型病例库(具体参照1.2)，然后依照循序渐进的教学原则，将其整合成一个个由易到难的案例，分成以下三类实施神经病学的案例教学法:一是评述型，即对病例中的医生诊疗过程加以评述;二是分析决策型，即假设自己是接诊医生，将如何开展诊疗过程;三是虚拟完善型，即根据既往其他学科知识或疑难病例，对给出的简单病例加以修改，使其变得更加复杂完整，但修改必须合乎逻辑并给出理由。除此之外，在临床见习、实习阶段，我们也积极巩固他们的神经病学理论知识。例如，参加每周一次的影像学“阅片会”，由影像学教师阅读分析典型和疑难病例的磁共振或CT片，全科医生共同学习讨论;同时，要求他们参加每周一个晚上的神经疾病专题讲座，再一次复习强化相关理论知识，进一步了解神经科常见疾病的最新进展。对于周末有时间的同学，鼓励他们参加本校主办的各种神经科学学术活动，聆听国内外专家的学术报告，了解神经病学的发展前沿和最新动态。

1.3.2 重视见习、实习过程中临床基本功训练 优先选派英语口语较好的副教授以上教师脱产教学，除了全面准确采集病史以外，很重要的一个环节就是神经系统体格检查的标准化培训［3］，这是见习阶段的重点所在。首先让学生观看教学资料库中录制的神经系统体格检查的录像(包括神经系统体格检查内容、方法、结果判断及典型的阳性体征)，然后学生分组(每组二人)互相练习，老师示范、指导和纠错，最后进行总结、评价。未掌握者可借用体格检查工具课后继续练习，并在神经科见习结束时予以考核，力求每个学生准确掌握神经系统体格检查的方法。

1.3.3 重视临床思维的培养 例如每单元选择几个神经科常见疾病的典型病例，首先由学生询问病史、进行体格检查、收集辅助检查结果，然后提出问题，共同对患者进行诊治。在此过程中，教师从旁引导、适当解惑答疑，并做最后总结，同事重视和相关疾病的诊断、鉴别诊断和诊治方案的横向对比。对于讨论过程中有争议的问题或疑难问题，让学生课后查阅相关书籍或文献，在随后的见习课中再讨论。这样，不仅保证见习效果，而且可以激发学生学习的主动性和积极性，锻炼其临床思维，拓宽学生的医学理论视野。再比如，在实习阶段，我们一般由教学经验丰富的教授担任其临床导师，除了上述教学方法外，积极组织他们参加每周一次的“疑难病例讨论”，由学生提前熟悉病史，查阅相关文献后，整理并汇报病史，分析病情，提出诊疗措施，然后由临床导师补充、讨论并做最后总结。

1.3.4 培养神经科基本临床操作能力 临床操作能力的培养也是见习和实习阶段的重要内容之一。对于神经科常用的腰椎穿刺术，一般由见习老师带领学生到学校临床技能中心，使用腰椎穿刺教学模型，进行模拟穿刺。穿刺前首先由学生汇报腰椎穿刺的适应证、禁忌症、操作方法、注意事项，出现意外情况的处理措施等，老师正确示教后，学生逐个操作，直至完全掌握。实习阶段，则由高年资的主治医生带领操作实习。而对于肌肉活检、神经活检、血管造影等操作，见习时由老师讲解操作要领和示教，实习阶段学生充当助手参与操作过程。这样，我们通过理论学习到模拟训练，再到临床见习，直至最后参与操作，循序渐进，不仅锻炼了学生的临床操作能力，而且也激发了他们的学习兴趣。

2 专业英语应用水平的培养

在神经病学的理论教学阶段，我们构建神经病学词汇库，包括重要概念的英文单词、简写等，要求学生有目的的记忆;在理论大课教学过程中，授课老师的英文版课件，不仅要讲解各个章节的重点和难点，还要求融合神经病学的英文经典教材和前沿信息，由教研室课前组织统一试讲并审阅;视频录制、课堂授课都尽量用英语讲解和板书，对于重点和难点，穿插少量汉语解释。课后推荐学生阅读神经系统疾病相关的英文综述。学期结束考试时也要求用英文答题。在见习和实习过程中，尽量安排他们和外国留学生为一组，有英语口语好的老师担任指导教师。每周至少进行一次英语教学查房，汇报病史、分析病例，鼓励学生用英语回答。在遇到外籍患者时，首先让他们自己用英语采集病史、体格检查和诊断处理，老师进行辅导和把关。在文献汇报、疑难病例讨论中，鼓励学生用英语交流。临床实习结束后还要求书写一份神经科常见疾病的英语病历。对于英语口语很好的同学，鼓励他们担任来校讲学外籍专家的大会翻译。

3 临床科研思维和能力的训练

在案例教学法过程中，针对临床问题，教师有意识地引导学生进行科学思考，讲述该问题的最新研究成果和发展动态，鼓励有兴趣的学生系统查阅文献，进行回顾分析;组织参加各种神经病学讲座，并撰写总结报告;课堂上适当介绍本学科各个研究方向的最新进展，组织学生参观实验室。在见习和实习阶段，重点是结合临床实践，提高临床试验的研究水平，例如特殊病例或罕见疾病的归纳、分析和总结，要求他们进行病案检索和文献回顾分析，结合病例特点，完成病例个案报告或病案系列报告;同时，引导他们在临床工作中发现临床问题，通过阅读相关文献后，对大型临床试验的设计、研究目的、研究内容、研究方法和技术路线、预期的实验结果及其研究的意义作认真分析，了解临床试验设计的技巧和组织实施过程，并介绍本学科正在开展的临床试验研究项目。通过这一系列的方式，培养他们的临床科研思维。

在此基础上，我们还鼓励他们到实验室掌握常用的实验技术，如病理切片及其染色、细胞培养、分子生物学相关技术、动物的饲养和繁殖等;要求他们掌握如何规范地收集和保存临床标本(血液、肌肉活检标本、脑脊液等);有条件者，在科研型博士的带领下，针对相关临床问题设计实验，并亲自完成实验操作，让他们在今后遇到不同问题时，知道应该使用哪些实验手段解决问题，并熟悉具体的实验技术。最后，在导师的指导下，撰写中英文的临床总结论文或实验研究论文。

4 存在的问题和展望

临床医学八年制是目前医学教育的最高层次，是一种精英教学模式。其中临床能力是基础，科研是紧跟医学前沿的国际化需求，英语水平是两者结合的桥梁和手段。在几年的神经病学教学实践中，我们运用案例教学法结合其他多种教学方式，有效地提高了八年制学生的学习兴趣［4］，而且把一些复杂枯燥的疾病概念，通过一个个具体的病例形式生动地展现出来，减轻了他们记忆的难度，教学效果明显得到提高。双语教学在神经病学课程中顺利开展，学生的英语听说读写能力，尤其是专业英语的应用能力明显增强，并在一定程度上锻炼了他们的科研能力。

由于八年制医学教育培养模式开展时间不长，培训制度尚不完善，教学资源相对有限，而且八年制学生时间紧、课程重、需要学习的内容多。尽管我们取得了一定的成绩，却也存在一些问题，譬如，带教老师英语水平参差不齐，学生在见习、实习阶段缺乏有效拓展，没能充分发挥双语教学的优势，大多数学生英文阅读能力尚可，病例写作、口语交流能力却不足;其次，由于没有严格的科研考核压力，科研能力的培养大部分也只是停留在理论层面，许多学生疲于应付繁忙的临床学习和实践，无暇顾及科研能力的培养。

针对上述问题，我们今后尝试增加英文写作训练，例如参考USMLE(美国执业医师规范化考试)病例库，规范八年制医学生的英文写作;同时，强化英语听说技能训练，如增加英语病例讨论的次数、开展英语读书报告会、组织留学生及国外交换生相互交流学习，为听说训练提供更多的平台;另外，建立更加系统、对口的科研培养体系，把科研也作为八年制神经病学教学考核内容之一。

如果仅仅埋头于临床技术的学习，八年制医学生是远远不能满足日新月异的时代发展需求的。长远来讲，提高科研素质和英语应用能力才是维持高水平临床能力的关键所在。因此，如何充分利用有限的时间和教学资源，打造精英教育，是我们高等医学教育所面临的重要问题。但总体来说，以临床水平为核心，强化英语学习为手段，科研能力为突破口，将是未来八年制医学教育的发展方向和内在需求。

［1］黄继东.军医大学临床医学专业八年制课程设置研究［D］.第三军医大学，2006.

［2］庞京生.在教学互动中实现学以致用、教学相长——“全程互动式案例教学”模式的探索与实践［J］.北京广播电视大学学报，2006，(1):33 －38.

［3］吴琪，刘巧红，曾进胜，等.提高神经科临床见习质量的教学实践［J］.基础医学教育，2013，15(10):963 －965.

［4］陈继红，孙洁，陆丽蓉，等.案例教学法在临床医学教学中的组织与实施［J］.中国高等医学教育，2011，(4):95 －96.