医学检验专业本科实习全程质量控制带教模式探讨*

秦 琴，孙 懿，李闻捷，邓安梅 (第二军医大学附属长海医院实验诊断学教研室， 上海 200433; 通讯作者)

医学院校大学生毕业实习阶段是学生巩固前期所学知识、训练临床检验操作技能、提高理论联系实际、解决具体问题能力的关键阶段，也是将来独立工作、服务社会的经验铺垫时期。长久以来，医学检验学生的实习往往局限于简单操作的“帮忙”或“打杂”，能力的锻炼也仅局限于让学生熟悉、了解一些独立的、散在的“点上”的工作，而非从全局出发训练学生的宏观思维及全程质量控制的理念。所谓全程质控是指在分析前、分析中和分析后的全过程进行质量监控［1］，它是保证检验工作质量的核心，且对检验人员提出了更高的要求。要做好全程质量控制，要求检验人员熟悉分析前的各种复杂影响因素;掌握分析中涉及的各种专业理论知识;并具备运用临床知识分析检验结果的能力，在分析后能够对特殊结果提出疑问，和临床医生进行沟通咨询。如果将实习重点转向从质量控制的全程对学生进行培养，对他们的成长必将大有裨益。医学检验5年制本科学生有临床基础和检验专业课程，在实践全程质量控制的过程中能够较好地将检验与临床有机地进行结合。因此，我们教研室从2011年开始，对医学检验专业本科实习生的带教模式进行了改革探索。

1 强调全程质量控制理念，注重提高学生综合能力

1．1 全程质量控制相关理论、技能培训 各专业组包括临床检验、生化、免疫、微生物、分子诊断等针对本专业特点进行专门的岗前理论培训和阶段性理论培训。要求学生在掌握临床基本理论和检验基本技能的基础上，还要重点掌握质量控制的各项具体要求和实施程序，包括分析前各种样本采集和运送的规范化要求、各种影响实验结果的干扰因素;分析中实验检测的注意事项，出现误差的原因和分析，质控结果的判读和解释;分析后异常结果的解释和临床的沟通技巧和方式等。通过培训可以使学生初步具有解决临床问题的理论储备，提高实践工作中的质量控制意识，为全程质量控制体系的教学模式的顺利进行奠定基础。

1．2 全程质量控制的具体实践

1．2．1 跟踪临床样本采集和运送过程，监督并评价 每周一早晨，教员带领学生深入临床科室，全程观察样本采集和送检过程，确保样本采集的合理、规范，以及样本运送的及时和安全。对不符合要求的样本采集操作要及时指出，指导护理人员立即更正，并详细记录;对出现问题的科室定期进行回访，确保问题不再重复出现。随后由教员带教逐渐过渡到独立完成，定期汇报，由教员评价其执行完成情况［2］。

1．2．2 让学生直接参与日常的科室内质量控制工作 每日的室内质控是检验科质量控制的重要工作，以往都由教员完成。新的模式下，要求学生全程参与，包括了解质控品的合理保存、正确进行检测操作、熟练运用Westgard质控规则进行观察判别、并对结果进行分析总结［3］。遇到失控的情况，鼓励学生独立思考、查找原因、重复验证，大大锻炼了学生的动手能力和分析解决问题的能力。

1．2．3 协助教师对异常结果进行分析解释，并和临床进行沟通 在以往的工作实践中，学生主要进行简单的基本操作，不参与检验结果的确认和报告，因此并不了解和分析异常结果的临床意义，无法将临床知识和检验工作进行融会贯通。在新的带教模式下，学生协助教员进行结果报告，参与和临床的沟通。经培训后独立执行危急值回报，在教员指导下进行可疑结果的沟通咨询。对工作中遇到的疑难问题，教员鼓励学生主动查资料、找原因，联系临床，并作出反馈和记录，极大地提高了学生的学习热情。通过和临床的沟通，很好地加强了学生理论知识与临床实践的结合，有助于培养学生的临床思维，践行“检验医师”的职能、理念［4］。

2 对全程质量控制实习带教模式的评价

2．1 考核模式

2．1．1 理论、实践技能考核(占总成绩70%) 各专业组(临床检验、生化、免疫、微生物、分子诊断等)自行命题，对本阶段在组内实习的学生进行阶段性考核。内容涵盖基本理论和实验操作技能，由各专业组组长评分并对该阶段的实习表现形成评价意见提交科室，该部分占总成绩的30%;在实习生实习期临近结束的1个月左右，由科室组织总考核。内容侧重于案例分析和解答，以及一些开放性的命题。例如可能影响血钾增高的非病理性因素?你在工作中发现的质量控制好方法?举例说明我科可能存在的影响工作质量的不足环节等。该部分占总成绩的40%。

2．1．2 室内质控失控原因分析与纠正措施(占总成绩10%) 每一名实习生在实习期内，必须提供一份日常工作中出现的室内质控失控情况下的原因分析报告，要求详细阐述失控原因、解决措施、影响范围分析，总结注意事项和改进措施，由相关专业组长进行评分后上交。

2．1．3 室间质评结果报告(占总成绩10%) 科室各专业组每年要参加5次室间质评(3次由卫生部临检中心组织、2次由上海市临检中心组织)。科室根据轮转情况，统一安排学生参加室间质评活动。同一份质控样本由教员和同学各自独立完成，教员的结果上报质控中心，学生的结果留存;待室间质评结果反馈后，参照反馈的参考值范围进行判定，并总结原因和不足，各专业组长根据整个质评过程进行评分。

2．1．4 独立完成临床沟通咨询服务报告(占总成绩10%) 要求每一名学生根据学习兴趣，独立完成一份相关专业的临床咨询服务报告。内容可以是某项检验结果的临床意义解释，例如胱抑素C在诊断肾损伤中的优势和局限;针对某种病原菌的抗生素药敏结果的解释，例如耐苯唑西林葡萄球菌的用药提示;危急值参考范围的临床适用情况和评估等等。可以自行选题向临床进行咨询，也可以针对临床提出的要求进行沟通解释，最后以书面报告的形式提交。

最终，将上述4种考核形式的成绩汇总并形成总体评价意见提交科室主任审阅。这些考核不拘泥于一般的卷面考试，它既能激发学生发挥主观能动性，为科室工作质量献策献力;又能为选拔优秀人才提供参考依据，是对学生整体综合素质的评价。

2．2 实施效果

2．2．1 激发了学生主动学习的热情 学生不再被动地接受知识和技能灌输，而是被要求主动去发现问题和分析问题，在解决问题的过程中巩固了专业理论和技能，同时也形成了质量控制的全局理念，大大提高了自身的工作积极性。

2．2．2 实践技能得到了规范和提高 实践技能不只是单纯的机械性操作，规范、合理、高水平的实验操作，可以减少实验误差，保障检测结果的稳定性和准确性，是质量控制的关键环节。在实习中，严格管理学生的操作程序，细化要求，针对问题不断练习和改进，使学生对自身实践技能的提高有切实感受和体会。实践证明，在技能考核中，学生的操作规范有序、无差错，动手能力得到了锻炼和提高。

2．2．3 主动分析和解决问题的能力得到了锻炼质量控制的核心关键在“人”，怎样去发现、分析和解决问题是质量控制的根本。在实践中，遇到影响工作质量的问题，由学生自己查资料、想办法、分析问题、拟出解决方案的教学模式为其提供了更大的思考空间，锻炼了他们独立思考的能力和创新能力，解决了工作中的实际问题。

总之，该实习模式以扎实的临床和检验理论为基础，突出强调了全程质量控制理念的重要性;在实际工作中要求学生以质量控制为主线，在分析前、分析中、分析后三个环节把好质量关;加强和提高了学生实习的针对性、主动性和分析解决问题的能力，取得了较好的教学效果。在今后的工作中，我们还将继续摸索和改进该教学模式，让学生在实习期间真正学以致用，将全程质量控制的重要理念融入实际工作中。

［1］ 丛玉隆，秦小琴，邓新立．现代医学实验室管理与实践［M］．北京:人民军医出版社，2005:112－130．

［2］ 张代春，郑家萍．检验前质量控制不可忽视的环节—检验科与临床护士的沟通［J］．国际检验医学杂志，2009，30(11):1121－1123．

［3］ Westgard JO，Barry PL，Hunt MR，et al．Chem．A multi-rule shewhart chart for quality control in clinical chemistry［J］．Clin Chem，1981，27(3):493 －501．

［4］ 鲁辛辛，岳燕，吴薇，等．检验医师队伍的建设与探索［J］．中华检验医学杂志，2008，31(5):585 －586．