苯巴比妥添加治疗难治性癫痫3例临床分析

路岩莉，孙 丹，魏 娟 (天津中医药大学第一附属医院儿科，天津 300193)

难治性癫痫(Intractable epilepsy，IE)治疗是癫痫治疗中的难题，虽然对其研究已经取得许多突破性进展，尤其是各种非药物治疗方法的开展和完善，但是效果却差强人意。笔者在临床实践中，发现某些IE患儿应用苯巴比妥片进行添加治疗时，取得了较为理想的控制效果，现将3例病例分析报告如下。

1 病历摘要

例1，患儿，男，14岁，9岁时于发热3天后出现抽搐，表现为角弓反张、上肢上举、头偏向一侧，意识不清，持续约2～3分钟缓解。于当地医院查脑脊液示异常、脑地形图及CT示阴性，诊断为“病毒性脑炎、癫痫”，给予丙戊酸钠治疗2天，仍间断发作，表现为角弓反张、四肢抽搐、意识不清、持续发作约30分钟，并出现昏迷、呼吸暂停，加用卡马西平及机械通气等治疗，患儿意识、言语逐渐恢复正常，但仍间断发作，约3～4天发作1次。此后就诊于多家医院，主要予以卡马西平(奥卡西平过敏)和丙戊酸钠，先后辅以托吡酯、拉莫三嗪、氯硝西泮、左乙拉西坦治疗，患儿仍间断发作，发作周期约为7～10天，每周期内发作1～3次，轻则凝视、发呆或流涎，重则伴有手足异常抖动，每次持续约20余秒至4分钟，可自行缓解，多次查MRI、脑电图、PET-CT均未见异常，现服用卡马西平、丙戊酸钠、左乙拉西坦治疗。入我院后，给予苯巴比妥片口服，治疗20余天，无发作，现随访10个月，发作周期约42～57天，每次周期内发作1～2次。

例2，患儿，女，7岁，1岁9个月时患病毒性脑炎后出现抽搐，发作表现为双目上视、口吐白沫、意识不清，四肢强直，右侧肢体明显，持续约20～30分钟后抖动，约持续2～3分钟缓解，1天内间断抽搐3次，于某医院查头颅MRI示未见异常，药物睡眠脑电图示“全区可见普遍高幅不规则慢波，刺激后慢波更明显，全区显示重度节律失调”，诊断为“病毒性脑炎、症状性癫痫”，经治疗3个月后好转，予奥卡西平、丙戊酸钠治疗，18个月未再发作。3岁半时因自行减药10余日后出现抽搐，表现为双目上视、意识丧失、四肢抖动，无明显强直，意识不清，约持续2～3分钟缓解如常，每天发作1～2次，就诊于多家医院，多次查动态脑电图和视频脑电图示未见异常，血和尿代谢病筛查未见异常，先后给予奥卡西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪等治疗，至今仍间断发作，发作周期约7～15天，每次周期持续约3天，每日10余次，每次持续2～3分钟，发作时表现同前。入我院后，因发作频繁，给予苯巴比妥肌内注射后，患儿约10日无发作，遂予以苯巴比妥片口服，治疗20余天，无发作，并逐渐将托吡酯、拉莫三嗪减量，现随访6个月，发作周期约25～30天，每次周期内发作3～7次。

例3，患儿，男，12岁，8月龄时因发热伴抽搐，表现为双目向右斜视、头向右偏，牙关紧闭，口唇紫绀，喉中痰鸣，四肢强直抖动伴意识丧失，持续约10分钟缓解，其后间断出现3次无热抽搐，表现同前，持续数秒至数分钟不等，可自行缓解，未予以特殊治疗。7岁时再次出现无热惊厥，表现为黑朦或亮点，约数秒后出现双目向右斜视、头向右偏，四肢强直抖动伴意识丧失，持续约40秒，就诊于当地医院，行核磁示双侧脑室后角旁白质内异常信号、视频脑电图和动态脑电图示“左侧中、后颞区慢尖指数＞右侧，且伴尖、尖慢综合波，双侧枕区高幅尖慢综合波发放，额极、额区对称尖慢综合波发放，双侧蝶骨电极尖波，时对称，时左侧著”，给予奥卡西平治疗1年无发作。8岁时，因落服1天奥卡西平，再次出现发作，约2～3个月发作1次，先后给予丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮、托吡酯治疗，发作无减轻。11岁时无明显诱因发作加重，发作周期为2～3天，1天内可发作4～10次，发作表现同前，每次发作持续约20秒至1分钟，于当地医院给予奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠治疗，减停拉莫三嗪、托吡酯，发作无明显减轻，最多1天发作16次。入我院后，因发作频繁，给予苯巴比妥口服，治疗8天，发作2次。现随访2个月，已减停左乙拉西坦，仍有发作，周期约10～13天，每次周期内发作1～3次。

2 讨论

尽管目前儿童癫痫治疗已取得进展，多数癫痫患儿的癫痫发作经药物治疗可得到控制，但仍有20% ～30%患儿虽经治疗仍反复发作，成为难治性癫痫(Intractable epilepsy，IE)。美国对IE的定义是“使用一切可行方法仍未能有效控制的癫痫”，目前一般指的是癫痫群体中用传统的治疗方法不能控制其发作的癫痫，即用目前抗癫痫药在有效治疗期合理用药不能终止其发作的、或已被临床证实是IE及癫痫综合征［1］。我国成人IE诊断标准为频繁的癫痫发作至少每月4次以上，已应用适当的一线抗癫痫药物正规治疗，且药物的血浓度在有效范围内，至少观察2年，仍不能控制发作，且影响日常生活，并无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者。我国拟定的儿童IE诊断标准对于已正确诊断的癫痫，应用正规的抗癫痫药物(2种以上)，合理治疗6个月到1年，发作仍未能减少50%者定为儿童IE［2］。但那些因判断癫痫发作类型有误而选药不当、用药时间不够长、药量不合适、滥用抗癫痫药物、自行随意增减药物而导致的癫痫反复发作者，不应算作IE，而应诊为假性IE［3］。按照以上标准，笔者选择的3例癫痫患儿均符合IE诊断。

为更好地控制IE，不同作用机制、不同作用途径的治疗方法不断被推出，如进一步研制新型抗癫痫药物如Brivaracetam、Carisbamate等，应用迷走神经刺激术、脑电刺激术、冷却法、放射疗法等物理疗法，改良生酮饮食疗法及癫痫外科手术治疗等，但是总的疗效却并不令人满意［1，4］。

针对目前IE治疗的困惑，是否可以重新审视一下现在已很少使用的一些传统抗癫痫药物，如苯巴比妥。苯巴比妥为镇静催眠药、抗惊厥药，体外电生理试验见苯巴比妥使神经细胞的氯离子通道开放，细胞过极化，拟似γ-氨基丁酸的作用;治疗浓度的苯巴比妥可降低谷氨酸的兴奋作用、加强γ-氨基丁酸的抑制作用，抑制中枢神经系统单突触和多突触传递，抑制致痫灶的高频放电及其向周围扩散。笔者在临床实践中，发现某些IE患儿发作频繁时给予苯巴比妥静脉/肌注时，发作可明显缓解，故选择了上述3例给予苯巴比妥片进行实验性治疗，发现虽未能完全控制发作，但是效果较为理想。

笔者应用苯巴比妥最大的障碍是担心其不良反应，尤其是对认知和记忆的损害。张俊玲等根据卫生部疾病控制司癫痫防治项目指导组(2005年3月)在《中国农村地区癫痫防治管理》实施方案的规定［5］，在沧州市沧县、献县及肃宁3个县，应用苯巴比妥治疗1 036例癫痫患者，发现最初随访3个月后药物不良反应发生率为10．1%，其中轻度8．3%，中重度为1．8%，且停药后均可消失。随着治疗时间延长，不良反应发生率逐步下降，随访6个月时为6．7%，随访9个月时为4．2%，随访12个月时为5．0%。不良反应表现依次为困倦或嗜睡、头晕、头痛、共济失调、消化道症状、多动、皮疹等，进一步肯定了苯巴比妥的安全性。而且，在笔者应用苯巴比妥治疗的这3例癫痫患儿，除一过性嗜睡外，并无明显的不良反应。因此，因担心其不良反应而弃之不用的观念值得商榷。

总之，IE治疗仍是癫痫治疗中的难题，虽然新的治疗方案层出不穷，然而要取得理想的效果尚需数日。笔者报道3例应用苯巴比妥添加治疗IE，治疗效果明显，值得在临床治疗IE时予以考虑应用。

［1］ 薛 妹．儿童难治性癫痫的治疗进展［J］．安徽医学，2010，31(1):84．

［2］ 吴家骅．难治性癫痫的诊断与治疗［J］．中华儿科杂志，2005，43(5):386．

［3］ 林 庆．难治性癫痫:真难治?假难治?［J］．家庭医生，2005，25(7):52．

［4］ 钟 坚，胡登科，任 惠．耐药性(难治性)癫痫研究进展［J］．长江大学学报(自然科学版)，2011，8(2):208．

［5］ 张俊玲，相凤兰，夏瑞雪，等．苯巴比妥规范治疗农村地区癫痫患者疗效观察［J］．临床荟萃，2011，26(1):25．