输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石128例疗效分析

谭伟克，黄厚铭，陆宝莹 (广西都安县人民医院外三科，广西 都安 530700)

2006年5月～2012年12月我院泌尿外科使用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石128例患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组128例均为输尿管中下段结石患者，其中男81例，女47例，年龄20～74岁，平均(43.5±12.8)岁。所有病例术前均做泌尿系B超、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)等检查以证实，部分阴性结石者行泌尿系CT检查得以确诊。其中输尿管中段结石39例，输尿管下段结石89例;结石位于左侧输尿管74例，右侧45例，双侧9例;单发性结石120例，多发性结石8例;结石大小(0.6 cm×1.0 cm)～(1.2 cm×2.2)cm。患者均伴有不同程度肾积水，其中轻度肾积水69例，中度肾积水47例，重度肾积水12例。结石嵌顿伴有明显炎性肉芽包裹者29例。曾行体外冲击波碎石术(ESWL)者18例。

1.2 方法：采用德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜以及瑞士EMS气压弹道碎石机、液压灌注泵。患者行硬膜外麻醉，取膀胱截石位。灌注泵注水直视下将输尿管硬镜经尿道插入至膀胱，探查无异常情况后找到患侧输尿管开口，辨清管口状况后插入安全导丝或输尿管导管作为引导，将输尿管硬镜以“下压旋转上挑”法进入管腔内，之后在保持清晰术野的同时尽量降低灌注水压，镜体沿输尿管管腔循序渐进并找到结石，仔细观察结石大小、形态及周围输尿管情况。经操作通道置入气压弹道碎石探针，用探针将结石轻压至输尿管侧壁，启动气压弹道碎石机，根据结石具体情况选择单发或连发碎石模式击碎结石。用取石钳或套石篮将较大碎石粒取出，细小碎石颗粒则自行排出。术后常规留置F5～F6 D－J管行内引流，3～4周后拔除，留置气囊导尿管1～3 d。术后复查B超或KUB，如发现有明显结石残留者则带D－J行ESWL治疗。

2 结果

本组128例患者中，一次原位碎石取石成功121例，成功率94.5%，手术时间20～95 min，平均40 min。其中中、下段结石手术成功率分别为92.3%(36/39)、95.5%(85/89)。失败7例(5.5%)患者中，2例由于输尿管口局部充血水肿造成输尿管进镜失败改行开放性手术;2例由于进镜时造成输尿管管腔内壁损伤、出血，留置D－J行Ⅱ期碎石取石成功;2例因结石伴有严重炎性肉芽或息肉镜下难以处理而改行开放性手术;1例因碎石上移至肾内而行术后辅助ESWL治疗。本组患者术后多数出现轻度肉眼血尿，无需特殊处理，均于1～3 d后自行好转;术后发热4例，体温38.2～39.5℃，经药敏试验给予敏感抗生素及补液、对症处理后体温恢复正常;5例术后出现间歇性腰背部疼痛，均未处理，1～3 d后好转。本组均无术中和术后输血病例，未发生输尿管断裂、穿孔或黏膜撕脱及大出血等严重并发症。术后均随访3～6个月，轻度肾积水均消失;47例中度肾积水患者中消失35例，减轻12例;12例重度肾积水消失2例，转为轻度6例，中度4例。未发现有结石复发及输尿管狭窄等。

3 讨论

输尿管镜技术的推广使得绝大多数输尿管结石患者无需切开取石治疗，与传统开放手术相比，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。气压弹道碎石机作为一种高效腔内碎石装备，其工作原理是利用压缩的空气产生猝发气流以驱动碎石手柄内的子弹体，形成高速脉冲撞击碎石探杆而将结石击碎［1］，其特点是将能量转变为机械能，不产生电能或热效应，减少黏膜损伤，且操作简便、费用低、碎石效果可靠［2－3］。输尿管镜配合气压弹道碎石是近年来广泛应用的输尿管结石治疗手段，对于输尿管中下段结石可获得极高的碎石取石成功率，尤其是对于ESWL失败、结石嵌顿时间较长、急性肉芽或息肉包裹、体型肥胖及肾功能低下等患者疗效显著［4］。本组一次原位碎石取石成功121例，成功率94.5%，中、下段结石手术成功率分别为92.3%(36/39)、95.5%(85/89)，碎石取石效果令人满意。

输尿管腔内碎石成功的关键条件是成功进镜，笔者认为直视下利用斑马导丝或输尿管导管插入输尿管内作为引导，采用“下压旋转上挑”进镜可取得较高的成功率，借助灌注液压泵扩张输尿管口更有利于置入输尿管镜。镜体在输尿管管腔内推进过程应缓慢、小心，注意保持视野清晰，如术野不清或遇阻力时切忌盲目强行推进，应适当退镜重新调整镜体至视野清晰且镜体始终位于官腔中心时方可继续进镜，如迂曲阻力较大时可利用导丝引导输尿管镜逐步推进，缓慢跃过迂曲狭窄段，强行进镜容易导致输尿管穿孔、撕裂等［5］。同时，在获得清晰术野的前提下应尽可能降低灌注泵水压，避免结石在水压下发生位移。合并息肉者将息肉钳夹也有助于保持视野清晰，提高手术成功率，也有利于术后细小碎石块的自行排出，对防止术后结石复发也有一定临床意义［6］。此外反复多次使用取石钳或套石篮可增加输尿管的损伤，应尽量将结石击碎至2～3 mm由其自行排出。

输尿管损伤、感染、出血等是输尿管镜腔内操作的较为常见的并发症。输尿管损伤包括黏膜撕裂、黏膜下假道形成及穿孔等，黏膜撕裂、黏膜下假道形成通常较轻，经D－J管处理多可治愈，但严重者也可造成缺血引起术后输尿管管腔狭窄甚至坏死、穿孔等。输尿管穿孔是较为严重的并发症，多为术中输尿管导管或斑马导丝所引起，当患者伴有炎性息肉或局部炎性水肿需反复进镜时容易发生穿孔。输尿管黏膜撕脱、断裂是最为严重的并发症，如撕脱范围较大时应果断中转开放手术处理。术后感染、发热也是常见并发症，本组术后出现发热4例，体温38.2～39.5℃，均根据药敏试验结果给予敏感抗生素及补液等对症处理，4例患者体温均恢复正常。目前多数人认为输尿管镜气压弹道碎石并发症的发生与操作者经验和技术娴熟程度密切相关［7］，术者应严格循序一些操作原则，包括术野不清不盲目进镜、动作轻柔、缓慢进镜等，可防止严重并发症的发生。输尿管镜气压弹道碎石疗效确切、安全性好、价格相对低廉，可减轻患者治疗费用，尤其适合在基层医院推广应用。

［1］ 杨建军.输尿管镜取石术治疗输尿管中下段结石疗效观察［J］. 现代诊断与治疗，2012，23(5)：528.

［2］ 袁世强.输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石100例临床分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(6)：941.

［3］ 赵永辉，周 菁.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床观察［J］.吉林医学 2010，30(19)：3038.

［4］ 师宏斌，杨晓波，苏小凯，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石临床疗效分析［J］.宁夏医科大学学报，2011，33(1)：84.

［5］ 阚乃尧，杜耀安，乔 羽，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗88例输尿管结石［J］.中华全科医学，2011，9(5)：732.

［6］ 贾元歆，刘再成，熊海志，等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石临床体会(附38例报告)［J］.黑龙江医学，2012，36(1)：52.

［7］ 吴鹏飞.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石［J］. 现代泌尿外科杂志，2009，14(4)：268.