三踝骨折并踝关节失稳的手术治疗体会

沈千生，叶 蕃（安徽省岳西县医院骨科，安徽 岳西 246600）

三踝骨折并踝关节失稳为一种严重性的踝关节损伤，患者患有三踝骨折的同时合并出现踝周系列韧带、踝部关节囊和下胫腓韧带联合损伤而造成的胫距关节脱位以及下胫腓的分离，若得不到有效、合理的治疗，很可能造成关节的功能障碍和创伤关节炎，因而选择一种有效的治疗方法十分重要。探讨利用手术方法治疗三踝骨折合并踝关节失稳症的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2005年1月～2013年5月我院40例三踝骨折合并踝关节失稳症患者，男24例，女16例，年龄22～70岁，平均（45.2±6.8）岁。其中开放性损伤者有18例，闭合性损伤者有22例；受伤原因为交通事故伤有10例，坠落伤有18例，重物压砸伤有12例。据Lauge-Hansen分型，旋后内收型者有6例，旋后外旋型者有13例，旋前外旋型有21例。

1.2 手术方法：手术采用持续性硬膜外麻醉，患者取俯卧位。首先，在腓骨远端的表面处行纵形切口，有效显露患者的腓骨远段以及外踝骨折，确保外踝骨折解剖复位且应保持腓骨的自身原始长度，选择腓骨远端解剖钢板固定，而下胫腓联合对应的两个螺钉孔通过腓向胫行横向小心地拧入2枚3.5 mm的密质骨螺钉，并在护理人员的帮助下拧钉拉紧以固定下胫腓联合，然后再修复下胫腓韧带。再者，在跟腱内缘处行纵弧形切口入路，避开跟腱，显露骨折处胫骨后踝以及内踝，复位成功后根据患者骨折块的大小而选择1～3枚3.5 mm的松质骨螺钉以固定后踝以及内踝，与此同时复位胫距关节并且确定距骨在患者踝穴的解剖部位。最后，检查并有效修复患者的踝周系列韧带、踝部关节囊等，适当地运动患者的胫距关节，以确保关节稳定并没有脱位现象，胫腓下连接稳定等，用C臂透视来检查骨折复位以及手术效果。手术结束后，给予24～48 h的抗生素抗感染治疗。术后的第1天X射线从3个方位检查踝关节。护理人员应指导、鼓励患者在手术后早期进行一定量的足趾、膝关节的、踝关节的伸屈活动，有效减少甚至避免术后粘连的发生率，防止关节僵硬以及肌肉萎缩。在手术后的4～6周进行非负重性功能锻炼，根据定期随访结果来决定负重锻炼时间，直到能够正常行走为止。

1.3 疗效评定[1]：根据Baird-Jackson评价标准，对手术的效果进行评估。96～100分为优：手术治疗后，患者的踝关节活动恢复到正常状态，行走、劳动等无疼痛感，恢复正常生活；91～95分为良，手术治疗后，患者的踝关节活动基本恢复，关节的伸屈活动受限没有超过15°，行走、劳动等偶尔有疼痛感，基本能够恢复正常生活；81～90分为可，手术治疗后，患者的踝关节伸屈活动受限没有超过30°，行走、劳动等偶尔有疼痛感，能够胜任轻体力活动；0～80分为差，患者的踝关节伸屈活动受限超过了30°或者僵直跛行，行走、劳动等有疼痛感，只能生活自理，需拄杖行走。

2 结果

40例患者的手术时间为55～118 min，平均（86.8±11.2）min；手术后的住院时间为5～12 d，平均（7.4±1.4）d；术后随访10～24个月，所有患者的患肢愈合正常，无畸形愈合情况，没有骨不连情况，钢板螺钉没有异常的情况。患者的骨折愈合时间为8～22周，平均（13.2±3.2）周；40例患者中优28例，良7例，可5例，优良率为87.5%。

3 讨论

三踝骨折是临床上常见的严重性踝关节损伤病，手术治疗需要对伤处的内踝、外踝和后踝中进行解剖复位，若关节面的对位不正确，踝穴出现变窄或者增宽情况均可能造成负重疼痛或者关节不稳定，运动受限，长久下去容易产生创伤性关节炎；再者，内固定能够帮助踝关节顺利进行早期活动，并促进关节软骨的有效恢复以及维护[2-3]。本文在下胫腓间行横向拧入共2枚密质骨螺钉，其原因在于密质骨螺钉比松质骨螺钉的抗弯断能力强，且它的螺距较密集，当钉尖伸出远侧骨皮质时仍能有较多的螺纹把持，拉力与松质骨螺钉相当；在后期退出、拆取安全性、创伤性等，密质骨螺钉的效果更佳。同时，本文采用2枚密质骨螺钉而非1枚，是因为它的稳定性更强，可有效分担胫腓间的内聚拉紧力，有效实现持续性地维持胫腓间距，避免1枚螺钉容易产生疲劳断裂等情况。本文利用手术方法治疗三踝骨折合并踝关节失稳症，其效果佳，愈合好，40例患者中优28例，良7例，可5例，优良率为87.5%，值得在临床治疗中推广应用。

[1] 张 勇.三踝骨折并踝关节失稳65例手术治疗体会[J].四川医学,2013,34(4):536.

[2] 宋宗新,任凤礼,金 勇.三踝骨折的手术治疗体会[J].中国医药指南,2012,10(26):92.

[3] 谢晓荣,杨克强,张 鑫.非稳定型三踝骨折的手术治疗体会[J].现代中西医结合杂志,2010,19(7):835.