乳腺黏液癌MR I特征及组织病理学的相关性研究

马少君，刘延梅，梁小燕，黄范丽，李冬妮（陕西省人民医院放射科，陕西 西安 710068）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，目前已高居女性恶性肿瘤的首位，全世界每年约100万女性患乳腺癌，其中约50万死于乳腺癌。近年来，我国乳腺癌发病率逐年上升，每年大约有20万新增病例。乳腺黏液癌，也被称为乳腺胶体癌，是分化良好的浸润性腺癌，这是一个比较少见的病理类型，其特点是肿瘤细胞分泌的上皮黏液在肿瘤细胞外的大量堆积。占乳腺癌1%～6%。在组织病理学，黏液癌分为两种类型，单纯型和混合型。单纯型表现为大量的肿瘤细胞被过量的细胞外黏液包围，混合型则是由两部分构成，一部分是不具有分泌黏液功能的一般侵润性导管癌的非黏液上皮细胞癌，另一部分是由产生黏液的细胞及等量的纯黏液蛋白构成的黏蛋白状的组成。区分肿瘤的两种类型非常重要，单纯型肿瘤转移至淋巴结较混合型肿瘤较少见，可以用更少的侵入手术处理相比混合黏液性肿瘤。单纯型肿瘤腋窝淋巴结转移的频率是14%～15%，混合型肿瘤腋窝淋巴结转移的频率为46%。单纯型黏液性肿瘤患者比混合型肿瘤患者具有更好的生存率。单纯型的肿瘤患者的10年生存率是87%～90.4%，混合型肿瘤患者10年生存率是54%～66%。一些文献报道黏液腺癌的MRI表现，乳腺单纯性黏液腺癌的MRI特征包括分叶状，T2加权图像上很高的信号强度，和一个动态MR图像渐进增强模式[1-7]。在笔者的研究中，许多纯黏液性癌有典型的MRI表现；然而，一些单纯型肿瘤有不同的或独特的MRI表现。回顾性分析单纯型的和混合型的乳腺黏液癌MRI表现和相关的病理结果，来识别这种肿瘤的MRI特点、病理基础，即两种类型不同的MRI表现。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院2008年4月～2012年3月经病理和手术证实乳腺黏液癌患者病例及影像资料，单纯型黏液性癌被定义为一种肿瘤中的所有簇的侵袭性肿瘤细胞部分或完全嵌入在细胞外黏液中，肿瘤内含有任何其他类型的浸润性癌区域的肿瘤被归类为混合黏液癌。17例单纯型肿瘤，3例混合瘤。所有患者均为女性，年龄36～80岁，平均60岁。患者多以乳房肿块就诊，伴或不伴乳房疼痛、溢液，其中4例经筛查发现。

1.2 检查方法：采用芬兰PLANMED型钼靶X线机，AGFA高分辨率IP成像板，在钼靶专用工作站进行阅读后处理。常规采用CC位、ML位，必要时加摄90°内外侧位，局部加压、放大摄影等；MRI扫描所用机型为GE公司生产的3TsigIla HDx MRI系统，用乳腺专用线圈HD Breast进行双侧乳腺扫描。患者采用俯卧位。扫描方法及参数：平扫层厚5 mm，间隔1 mm，双乳轴位T1w参数：TR 400 ms，TE 8.9 ms。脂肪抑制序列T2wl参数：TR 8 200 ms，TE 35m8.FOV 34 cm×34 cm。双乳矢状面脂肪抑制序列T2w参数：TR 3 200 ms，TE 105.6 ms，FOV 20 cm×20 cm。DwI（b=600）参数：TR 5 075 ms，TE52.7f∞，矩阵128×128，激励次数4NEx.DwI（b=800）参数：TR 5 600 ms，TE 56.7 ms，矩阵128×128，激励次数6NEX。动态增强采用M3D VIBRANT序列参数：TR 4.4 ms，TE 2.1 ms，FOV 36 cm×36 cm，层厚1.4 mm，间隔0.O SP，带宽83.3 Hz。动态增强9个时相，每个时相1分钟15秒，124层，矩阵3zO×162，激励次数2NEx。增强使用钆对比剂钆喷酸葡胺注射液（Magnevist），0.2 ml/kg，静脉推注：用型号为PHLIP-IU22彩超机检查，获得的影像资料，结合手术后病理诊断结果进行对比，分析影像检查的临床诊断价值及意义。

1.3 资料分析：由两位具有3～7年乳腺MRI诊断经验的放射科医师参与回顾描述MRI图像和确定肿瘤的大小、形态、肿瘤的信号强度和增强模式。肿块的形状分为圆形、椭圆形，呈分叶状或不规则的；肿块边缘分为光滑的、不规则、有毛刺；肿瘤内部增强分为均匀增强、不均匀增强、边缘增强、均匀、黑暗的内部分隔、增强的内部分隔或中央增强根据NRI的BI-RADS MRI。肿块相对于周围乳腺组织的信号强度在T1加权和饱和脂肪的T2加权图像为低信号，等信号或高信号。脂肪饱T2加权图像的信号强度强于，或几乎相同于乳腺组织的血管信号强度非常高。肿块对比度增强在早期和延迟期的动态图像分类为无、轻度或强。

2 结果

乳腺黏液癌的MRI表现（分单纯型，混合型）见表1。2个单纯型肿瘤是相当大的（83 mm和77 mm）。单纯型的和混合型的肿瘤有不同的形状。17个单纯肿瘤10个有光滑的边缘7个有不规则的边缘；3个混合型肿瘤有不规则的边缘。

表1 乳腺黏液癌的MRI表现（分单纯型，混合型）

图1 67岁患者，单纯型乳腺黏液癌

A 冠状位，脂肪饱和T2加权肿瘤显示卵圆形高密度肿块，光滑的边缘。B 斜轴位，早期肿瘤外周显示轻微的不均匀强化。C冠状位，延迟相肿瘤显示强烈的非均匀强化。D 分散的肿瘤簇细胞在黏液湖中（Ⅰ度细胞构成）

图2 58岁患者，单纯型黏液性癌

A 冠状位，脂肪饱和T2加权MR图像显示高信号肿块（箭头）形状不规则，边缘不规则。B 较多增值的肿瘤簇细胞在黏液湖中（Ⅱ度细胞构成）

图3 48岁患者，单纯型黏液性癌

A 冠状位，脂肪饱和T2加权显示高信号分叶状肿块（箭头），边缘不规则。黑暗的内部分隔显示为等信号的线。B 斜轴位，早期的MR图像显示（箭头）具有很强的不均匀的增强和黑暗的内部分隔。C 矢状位，延迟期MR图像显示（箭头）具有很强的不均匀增强。黑暗的内部分隔较A和B不明显。D 明显的肿瘤细胞的增殖与黏蛋白的堆积（3级结构）。厚的纤维间隔在肿瘤细胞簇之间

T1加权像上，17例单纯型肿瘤中的10显示低信号强度，其他7例显示等信号强度，在脂肪饱和T2加权图像，17例单纯型肿瘤中的14例具有非常高的信号强度，（见图1～2），3例具有非常高的信号强度和等信号信号强度（见图3）。病理组织学检查所有17例患者肿瘤高信号部位显示肿瘤细胞周围大量的细胞外黏液堆积。3例中的2例高信号强度和等信号强度形成一个大块具有黑色的内部分隔。在病理组织学检查，发达的厚纤维间隔显示肿块内黑暗的内部分隔。在第三例肿瘤等信号强度部位显示变性、出血和钙化。

17例单纯型肿瘤患者中的10例在动态成像的早期显示轻微的增强，在延迟期显示强烈增强。7例边缘强化，3例早期非均匀强化。在延迟期，9例非均匀强化，1例边缘强化。病理组织学检查，显示10例中的9例为1度细胞构成，1例为2度细胞构成。

17例单纯型型肿瘤的6例在早期和延迟期图像有很强的增强，6例中4例不均匀强化。组织病理学检查显示，这4例肿瘤属于3度的细胞构成，肿瘤细胞集群增殖明显，弥漫在整个肿瘤。两个大的肿瘤有厚的纤维间隔非增强的内部分隔也早期看到（见图3）。虽然这一发现也可以在延迟期看到，但却更少见（见图3）。6例肿瘤中其他2个表现出在早期的边缘强化（见图4）。其中一个肿瘤在延迟期呈不均匀增强和另一个表现出延迟期边缘增强。组织病理学检查结果显示这两例肿瘤呈细胞构成2级，肿瘤细胞团在周边比在肿瘤中心表现更多增殖。

图4 45岁患者，单纯型黏液性癌

A 冠状位，早期，不规则形状的肿块（箭头）具有较强的边缘增强。B 明显的黏液湖（星号）周围肿瘤细胞增殖和穿插在中心的肿瘤细胞的小簇（2级结构）

17例单纯型肿瘤的1例早期阶段危机未见增强，在延迟期轻度不均匀强化。这种肿瘤具有1级的细胞构成，并发变性、出血和钙化。除了边缘或不均匀强化，中心强化再1例一个肿瘤早期阶段的图像见到，强化的内部分在一例肿瘤在延迟期图像见到。这种发现的病理基础是在这两个肿瘤切片检查是不确定的。

3例混合型肿瘤有不同的信号强度及增强模式，依赖于纯黏液癌的黏蛋白状构成和一般侵润性导管癌的非黏液状上皮癌的比例和分布形式，其中1例在脂肪饱和T2加权显示低信号，在早期和延迟期显示强烈的不均匀强化（见图5），病理组织学显示非黏液上皮细胞癌细胞构成和黏蛋白构成（单纯型黏液细胞癌1级构成）同时存在，混合分布于整个肿瘤，另1例混合型瘤T1加权像呈等低信号强度，在脂肪饱和T2加权外围等信号强度，中心搞信号强度。肿瘤早期表现出强烈的边缘增强，延迟相强烈的非均质性增强.组织病理学检查显示非黏液上皮细胞癌Nonmucinous成分和黏液性成分独立分布在肿瘤中，非黏液上皮细胞癌Nonmucinous成分在外这周，黏液性成分（2级纯黏液性癌细胞）在中心。

第3例混合型瘤有两个部分，内部和外部，有不同的模式的信号强度和对比度增强。内部部分T1加权像低信号强度，在饱和脂肪T2加权很高的的信号强度，早期无明显强化，延迟期增强和图像。外部分T1加权和T2加权图像和饱和脂肪呈等信号，早期和延迟期。早期和延迟期为不均匀增强。3例中的2例混合型肿瘤，17例中2例发生腋窝淋巴结转移。

图5 66岁患者，混合型黏液癌

A 冠状位脂肪饱和T2加权MR图像显示高信号肿块（箭头）形状不规则，边缘不规则。B 冠状，早期肿瘤具有很强的不均匀性增强。C 矢状位，延迟期，肿瘤具有很强的异质性增强。D 非黏液性上皮细胞癌成分和黏液成分混合广泛存在

3 讨论

在我们的研究中，无论是黏液腺癌的单纯型和混合型具有不同的形状，在以前的报告，非单纯肿瘤有一个不规则的形状；在我们的研究中，17例中的5例单纯型肿瘤有不规则的形状。虽然单纯型的肿瘤有光滑的或不规则的边缘，所有混合瘤有不规则的边缘。这种特征可能表明混合瘤比单纯型肿瘤有一个更多的侵袭性的成分非黏液上皮细胞癌成分的存在。

单纯型黏液性癌在T2加权是众所周知的有非常高信号强度（几乎相同于水），由于细胞外黏液中的自由水。在我们的研究中单纯型肿瘤在和脂肪T2加权很高的信号强度。在1例肿瘤发现继发性病理改变存在，如变性、坏死、纤维化、钙化、出血，复杂的T2加权MRI由于其信号强度下降，由于这些变化的影响减少水含量区域。

逐渐增强（持续性）模式是单纯型肿瘤另一种已知的MRI特征。这种模式被认为是反映造影剂缓慢扩散在整个基质，间质中含有大量的黏液。在我们的研究中，17例中的10例单纯型肿瘤有典型的逐步增强模式，表现出早期轻度边缘强化和不均远强化及延迟期强烈的边缘强化及不均匀强化，大部分具有1级的细胞结构和组成肿瘤具有丰富的黏液湖和相对较少的肿瘤细胞簇。6例单纯型肿瘤早期表现出很强的边缘或不均匀强化。在这些肿瘤细胞构成分级为2/3级，上皮性肿瘤细胞增生明显，形成大的或固体肿瘤细胞簇密集位于肿瘤的部分或全部。早期强化似乎发生在区域，是肿瘤细胞结构密切相关；这可能是由于增加血流量来自于肿瘤细胞群。

研究发现在单纯型纯黏液腺癌，肿瘤细胞构成是一个与预后相关重要的因素，就如肿瘤大小和腋窝淋巴结状态，越低的程度肿瘤细胞构成有一个更有利的预后，因此，可以利用程度的早期增强表征纯黏液性肿瘤。虽然在我们的研究中发现细胞分级和腋窝淋巴结状态之间没有明显的关系，进一步研究相关的早期强化和预后是必要的。

2例单纯型肿瘤脂肪饱和T2加权图像有黑暗的内部分隔，早期阶段非增强的内部的分隔的。这两个发现似乎是厚的纤维间隔。在一般情况下，纤维组织往往有降低的T2信号强度和延迟增强。黏液腺癌常有纤细的纤维带，将黏液湖泊成隔间[8]。

混合型黏液癌表现出变化细胞比例和分布的黏液性成分组成的纯黏液腺癌和非黏液上皮细胞癌成分共同组成的浸润性导管癌的组织病理学特征的模式，这似乎影响的MRI表现。在2例混合瘤，Nonmucinous和黏液性成分分别分布有不同的信号强度及增强模式。黏液性成分所显示的信号强度很高的饱和脂肪T2加权图像和动态影像模式逐渐增强，这可能是由于黏液丰富的存在。非黏液上皮细胞癌Nonmucinous成分的信号强度和增强模式类似的浸润性导管癌[9-12]；他们表现出T2加权等信号和早期和延迟期图像增强。1例混瘤，其中Nonmucinous成分液性成分混合存在，有均匀的高信号强度类似于单纯型瘤。因为他们没有在肿块内形成较大的区域，非黏液上皮细胞癌Nonmucinous组件被认为不影响信号强度。在整个肿瘤早期和延迟期的强烈非均质性增强是目前图像。早期的增强被认为是反映在非黏液上皮细胞癌Nonmucinous构成弥漫性分布。

黏液腺癌的单纯型和混合型之间的区别很重要，因为混合型肿瘤更频繁地发生淋巴结转移，有一个比纯肿瘤预后较差。一份报告甚至建议[13]。低分级的细胞构成的单纯型肿瘤具有典型的MRI表现，均匀的T2加权信号强度和逐渐增强模式，可以和混合瘤区分，高细胞构成分级的单纯型肿瘤和混合瘤在T2加权和动态成像可能表现相同的特征，MRI表现可能很难区分。整个肿瘤细致的组织病理学检查的抽样来证实纯黏液性肿瘤的诊断，即使只有一个很小的非黏液上皮细胞癌Nonmucinous构成，肿瘤被归类为混合。然而，当一个区域表现饱和脂肪的T2加权图像等信号和动态图像的早期增强并被怀疑黏液癌，可能代表非黏液上皮细胞癌Nonmucinous构成，应考虑混合肿瘤。

T2加权成像在诊断的黏液腺癌及其分类关重要。肿瘤的高信号强度的存在是一个关键的发现，可以给放射科医师诊断黏液腺癌存在提供重要诊断线索和依据。常见的浸润性导管癌扩张导管病变，坏死，蛋白质基质，基质水肿，出血，高细胞胞浆丰富，或可以显示信号强度很高的T2加权像上，很难与混合黏液腺癌区分，尽管此类肿瘤似乎是罕见的[14-15]。

良性病变黏液纤维腺瘤可能与单纯型黏液性腺癌混淆，其中一个突出的T2加权图像上黏液样基质产生的很高的信号强度[16-18]。大多数的黏液纤维腺瘤有分叶状，边缘光滑，均匀的T2高信号强度，和持续的增强模式，与单纯型肿瘤具有共同特点。在我们的病例中，17单纯型肿瘤5例有不规则的形状，7例有不规则的边缘，6例强烈的增强在早期和延迟期图像。这些形态学和动力学特征可以区分从纯肿瘤在MRI黏液纤维腺瘤。增强内部分隔也出现，不是一个具鉴别性的MRI特征，我们17例单纯型仅发现1例有这样的间隔。分隔可能是无明显意义一种罕见的发现。

总之，无论是黏液腺癌的单纯型和混合型有不同的形状。单纯型肿瘤有光滑的或不规则的边缘，而所有的混合型肿瘤有不规则的边缘。在脂肪饱和T2加权信号强度很高是由于黏液丰富的积累，是黏液性囊腺癌两种类型的的共同MRI特征，这一发现可能提示黏液癌存在诊断线索。增强模式在早期阶段的变化与单纯型肿瘤的细胞构成及混合型肿瘤非黏液上皮细胞癌Nonmucinous成分分布相关。细胞过少的单存型肿瘤具有典型的逐步增强模式，MRI可正确诊断。细胞过多的单存型肿瘤有强有力的早期增强和难以与混合型肿瘤。一个脂肪饱和T2加权图像等信号强度和强烈的早期增强的区域出现意味着混合黏液性肿瘤的存在，这些特征对乳腺黏液癌的诊断和表征具有重要意义。

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