吲哚菁绿荧光血管造影在经锁孔动脉瘤夹闭术中的护理配合

张 玲 姚 娇 (厦门大学附属中山医院手术室，福建 厦门 361000)

颅内动脉瘤夹闭术中吲哚菁绿荧光血管造影(ICGA)是近几年新发展的一种技术［1］，已受到国内外神经外科医生越来越广泛的重视。吲哚菁绿是一种荧光造影剂，注入静脉后迅速与蛋白质结合，随血液循环分布于全身血管内，因此利用红外光的显微镜可以清晰的观察到动脉瘤夹闭程度及载瘤动脉、穿通动脉的通畅状况，并与术后CTA复查进行对比。其使用方法简单，影像清晰，能够提供血管通畅程度和动脉瘤的实时信息，无放射性，因而逐渐被应用于动脉瘤手术中。术中进行吲哚菁绿血管造影时，需要手术室护士与手术医生共同完成，熟练的护理配合在保证造影的顺利进行及造影剂的良好显影方面起着重要作用。我院自2010年8月～2011年7月共收治30例颅内动脉瘤患者，均行经锁孔动脉瘤夹闭手术，术中使用ICGA技术，效果良好，现将临床资料及体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院于2010年8月～2011年7月收治30例颅内动脉瘤患者，进行33枚动脉瘤夹闭术。其中单发动脉瘤30例，多发动脉瘤2例，患者年龄21～75岁，平均45.1岁，其中男12例，女18例。30例动脉瘤患者中，以自发性蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状24例，另6例中，2例以癫痫为主要临床症状，2例主因间断头痛就诊发现动脉瘤，而因动眼神经麻痹及视力下降为主要症状各1例。患者术前Hunt-Hess分级分别为:0级4例，I级11例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例，无Ⅳ及V级病例。33枚手术夹闭动脉瘤部位:颈内动脉瘤12枚(后交通动脉瘤7枚、眼动脉段动脉瘤3枚、颈内分叉动脉瘤1枚、脉络膜动脉动脉瘤1枚);前动脉动脉瘤14枚(前交通动脉瘤11枚、大脑前动脉动脉瘤4枚);大脑中动脉动脉瘤5枚;后循环动脉瘤2枚(大脑后动脉动脉瘤1枚、小脑后下动脉动脉瘤1枚)。

1.2 方法:手术方式为眉弓或翼点锁孔入路，动脉瘤夹闭后，将吲哚菁绿经静脉单次注射进入手术视野，利用红外光的显微镜观察动脉瘤夹闭程度及载瘤动脉、穿通动脉的通畅状况，并与术后CTA复查进行对比。30例患者ICGA显示图像清晰，28例患者术中ICGA与术后CTA复查完全符合，动脉瘤完全夹闭，无瘤颈残留，载瘤动脉穿通支均通畅。2例患者术中出现血管痉挛，经尼莫地平对症处理后症状缓解，术后复查未再显示血管狭窄。6例患者术中发现不完全夹闭，给予重新调整动脉瘤夹位置后，完整夹闭。

2 手术护理

2.1 术前准备

2.1.1 仪器、物品准备:常规开颅器械包、敷料包、头架、气动钻、双极电凝、蛇形牵开器、动脉瘤夹，动脉瘤夹钳、蔡氏显微镜(OPMI PENTERO)、电刀、显微器械、吲哚菁绿造影剂，常规备好肾上腺素、地塞米松等抗过敏药物。

2.1.2 患者准备:巡回护士术前1 d到病房访视患者，查阅病历了解病情，除常规宣教外应特别查看有无行碘过敏试验，因为吲哚菁绿是含碘制剂。如果碘过敏试验阳性者，应禁止使用ICGA技术。

2.2 术中护理

2.2.1 患者入室后，巡回护士认真核对患者，在搬动时要保持平稳轻抬轻放，特别是头部，防止因搬运不当导致出血:烦躁不安或意识不清的患者要妥善约束防止坠床。颅内动脉瘤夹闭手术是神经外科难度较高、风险较大的手术，巡回护士术前应做好充分的器械物品准备，并深入了解和关心患者，加强心理疏导［2］。

2.2.2 静脉选择:选择患者健侧肘部正中静脉穿刺，并选用0.9%的盐水250 ml维持静脉滴注。滴速为20～30滴/min。下肢静脉血流缓慢且静脉瓣多一般不做首选。

2.2.3 协助麻醉师行气管内插管麻醉及深静脉穿刺，三钉头架固定头部，摆好体位并妥善固定患者。

2.2.4 常规消毒铺巾，固定好双极电凝、吸引器、气动钻等。术中按要求修剪棉片，洗手护士传递器械应轻、稳、快。

2.2.5 备好各种型号的永久动脉瘤夹及临时动脉瘤夹并分类摆好，以便术中准确、快速传递。

2.2.6 造影剂配制:手术过程中应注意观察手术进展，选用的血管照影剂为25 mg吲哚菁绿，用灭菌注射用水5～10 ml充分溶解。造影剂应现配现用，超过4 h不能使用，以免影响造影效果。

2.2.7 显微镜调试与造影剂的应用:巡回护士在显微镜工作站输入患者信息后，由手术助手将显微镜调好并安装显微镜套。常规将左手柄的可编程键选择一个设定为荧光造影启动键(简称荧光键)，进入配置-荧光造影选择，确保IR800在开启状态，术中开始荧光造影前应调整焦距300 mm左右，放大倍数5X，术野暴露完全后，用生理盐水清理和冲洗，以免遮挡血管而影响造影效果。精确对焦后不要再更改焦距。按“荧光键”一次启动荧光至准备状态，屏幕上提示“IR800准备状态”巡回护士应准备ICG静脉注射。主刀医生再按一次“荧光键”启动荧光。此时，巡回护士将吲哚菁绿溶液5 ml迅速由静脉注入，并开放输液调节器输入约10 ml生理盐水后，将输液调慢至原滴速。此时进入红外摄像状态，显示屏变暗，注射后约10 s左右，荧光开始显影，可见清晰的血管荧光图像。按“荧光键”一次停止红外荧光造影状态，屏幕出现设定的画中画回放，再次长按“荧光键”2～3 s，则停止回放，显示器回复正常镜下图像。

3 体会

3.1 器械护士在手术配合时要高度重视，熟悉手术步骤，随时关注手术进展，准确传递器械。

3.2 术中ICGA荧光造影剂并发症发生率为0.05%～0.20%，严重不良反应包括低血压、心律失常，据国外文献报道碘过敏十分罕见［3］，本组患者荧光造影未发现相关不良反应。术前患者必须做碘过敏试验，皮试阴性者方可使用吲哚菁绿进行血管造影，在手术使用过程中，要密切观察患者生命征，如出现心率加快、皮疹、氧饱和度下降、血压变化等碘过敏现象，应及时报告医生并协助抢救。

3.3 与术中DSA相比，ICGA具有更高的分辨率，手术医生可以观察手术视野内所有血管的通畅性，包括小的穿通动脉和＜1 mm的皮质血管。荧光开始后不能变动焦距，防止荧光图像效果不清晰。若需进行多次荧光造影两次之间间隔需在20 min以上，否则在第二次造影时有可能因为前一次残留造影剂影响，导致图像不清晰。

3.4 静脉推注造影剂应在医生按下“荧光键”后推注，推注的剂量要准确。每次推注剂量为12.5～25 mg，3～5 s推完，过快会破坏血管内膜，过慢则影响造影效果。推注造影剂时应避免与其他药物混合而发生化学反应。

显微镜结合的ICGA为动脉瘤外科治疗提供一种即简单快速、安全又可靠的术中造影方法［4］。在手术过程中，准确辨别畸形血管团(或瘘口)、供血动脉、引流静脉及正常血管，对于手术成功非常重要［5］。ICGA术中造影方便、实用，手术室护士必须做好ICGA造影患者术前准备，术中与主刀医生密切配合、认真观察患者的不良反应，术中医护之间及时沟通，配合默契，对缩短手术时间、减少并发症、提高手术成功率起到非常重要的作用。

［1］ 景治涛，班允超，佟志勇，等.吲哚菁绿荧光血管造影在前循环动脉瘤手术中的作用［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(3):235.

［2］ 杨天喜，易亚玲，邓小凌，等.显微镜下颅内动脉瘤夹闭的手术配合及护理［J］.吉林医学，2010，31(20):3310.

［3］ Cochran ST，Bomyea K，Sayre JW.Trends in adverse events after Ⅳadministration of contrast media［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，176(6):1385.

［4］ Raabe A，Petter N.Jurgen B，et al.Prospective evaluation of surgical microscope-integrated intraoperative near-infrared indocyanine green video angiography during aneurysm surgery［J］.J Neurosurg，2005，103(6):982.

［5］ 马驰原，史继新，王汉东，等.吲哚菁绿血管造影在脑血管畸形手术中的作用［J］.中国脑血管病杂志，2008，5(8):369，378.