头孢吡肟联合阿米卡星治疗克雷伯杆菌引发肺炎的效果研究

邢首行，张 镇

0 引言

克雷伯杆菌是一种具有较厚荚膜且大多数存在菌毛的革兰阴性杆菌。其较厚的荚膜能够产生超广谱β-内酰胺酶，因此对抗菌药物具有很高的耐药性[1]。克雷伯杆菌一般存在于正常机体的胃肠道及呼吸道内，不引起感染，但在机体免疫力下降、应用免疫抑制剂或长期大剂量应用抗菌药物的情况下，可出现菌群失调异位定植而引发感染[2]。临床常用抗菌药物对克雷伯杆菌的治疗效果不明显，且此类感染的患者如不进行及时有效的治疗，往往预后较差，最终导致较高的死亡率。为寻找更好的治疗方案，控制病情进展，我院在不耽误患者病情且患者知情同意的前提下，对头孢吡肟联合阿米卡星治疗克雷伯杆菌肺炎的效果进行研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 对来我院治疗的86例克雷伯杆菌肺炎患者进行回顾性分析。纳入标准：患者均符合临床克雷伯杆菌肺炎及菌血症诊断指标：出现感染症状，体温骤然升高至39 ℃以上，呼吸系统影像学支持，呼吸节律20次/min以上，痰培养克雷伯杆菌阳性；年龄20～65岁，一般状况尚可，无严重营养不良等情况存在，无危及生命的其他急性疾病；重要脏器功能尚可，无心、肺、肝及肾脏等重要脏器失代偿；依从性较好，可按要求进行研究的所有治疗步骤；未合并高血压或糖尿病等慢性疾病；无乙肝及结核等传染性疾病；患者及其家属对本次研究知情并自愿参与。排除标准：患者身体状况较差，如存在恶液质等情况；存在严重的肺部基础疾病，如哮喘、慢性支气管炎等；合并精神异常，存在躁狂及抑郁等症状；依从性较差，不能严格按照研究要求治疗；患者在治疗过程中出现急性并发症而无法继续治疗。参与本次研究的86例患者中，失访率为0。治疗组43例，男34例，女9例，平均年龄(51.7±16.2)岁，平均体重(64.1±12.9) kg。对照组43例，男37例，女6例，平均年龄(53.6±14.8)岁，平均体重(66.3±14.0) kg。两组患者的一般资料如性别、年龄及体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 治疗组给予头孢吡肟(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：10102723，规格：1.0 g) 2 g溶于100 mL生理盐水进行静脉滴注，8 h 1次；阿米卡星(江苏瑞年前进制药，批号：100927，规格：0.2 g) 7.5 mg/(kg·12 h)静脉滴注，且用量不超过1.5 g/d。对照组给予头孢哌酮(齐鲁药业，批号：1039261，规格：2.0 g) 4 g/12 h进行静脉滴注；庆大霉素(江苏瑞年前进制药，批号：100921，规格：8万U) 8万U/8 h静脉滴注。自患者确定诊断时开始进行上述方案治疗，得到药敏结果后改用敏感抗菌药物治疗，以上用药疗程不超过1周。同时给予两组患者其他维持酸碱及水电平衡等支持治疗。

1.3 检测项目及方法 分别于治疗前及得到药敏试验结果后抽取患者静脉血5 mL及动脉血2 mL检测WBC、CRP、ESR及PaO2。定期检测患者24 h尿蛋白量，观察患者呼吸频率、体温、呼吸困难例数、紫绀例数、寒战例数及得到药敏结果后的死亡例数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0统计学软件，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及获知痰培养药敏结果后的WBC、CRP、PaO2及尿蛋白比较 治疗前，两组患者的WBC、CRP、PaO2及尿蛋白等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。获知痰培养药敏结果后，治疗组患者的WBC、CRP及尿蛋白均明显低于对照组(P<0.05)，PaO2明显高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者WBC、CRP、PaO2及尿蛋白比较

2.2 两组患者治疗前及获知痰培养药敏结果后的呼吸困难、紫绀、寒战及死亡例数比较 治疗前，两组患者的呼吸困难、紫绀及寒战例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。获知痰培养药敏结果后，治疗组患者的呼吸困难、紫绀、寒战例数均明显低于对照组(P<0.05)，两组死亡例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前及获知痰培养药敏结果后的呼吸频率、ESR及体温比较 治疗前，两组患者的呼吸频率、ESR及体温比较差异无统计学意义(P>0.05)，获知痰培养药敏结果后，治疗组患者的呼吸频率、ESR及体温均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者呼吸频率、ESR及体温比较

3 讨论

感染一般为致病微生物，如细菌、病毒、真菌或支原体等在机体内定植分裂并对机体造成一定的损害造成，是临床极为常见的一种疾病状态[3]。对于较为轻微的感染，可通过对机体进行有效的支持治疗等，帮助加强患者自身免疫力以控制感染。对于稍微严重的非耐药菌引起的感染，一般给予常规广谱抗菌药物或抗病毒药物治疗即可达到相对满意的治疗控制效果[4]。但在机体免疫力低下、应用免疫抑制剂或长期大剂量应用抗菌药物的情况下，极易造成机体其他部位的正常定植菌群分裂繁殖失调，进而造成不易控制的感染[5]。特别是随着抗菌药物的频繁使用，耐药菌株日益增多，使常用广谱抗菌药物无法起到有效的抑菌杀菌作用[6]，造成感染难以控制，甚至出现菌血症，引发感染性休克，危及患者生命[7]。

克雷伯杆菌一般存在于正常人体的呼吸道及消化道中，不引发疾病[8]。但在患者免疫力低下时会造成菌群失调，引发呼吸系统或消化系统疾病[9]。特别是近年出现的产超广谱β-内酰胺酶克雷伯杆菌，对现阶段临床常用的多种抗菌药物有较强的耐药性[10-11]。通过产生的广谱β-内酰胺酶对药物的有效成分β-内酰胺环进行分解，从而破坏常用头孢类抗菌药物的有效成分结构，降低药物对克雷伯杆菌的抑制作用[12]，造成感染的不易控制甚至进行性加重。并在机体受到感染应激等打击造成免疫力进一步下降时，突破感染灶，进入患者血液中而播散至多处，引起严重的菌血症，造成患者突发寒战高热、呼吸急促，甚至呼吸困难[13]。如不能进行有效的感染控制，则会导致感染性休克而陷入昏迷，最终危及患者的生命[14]。单一的抗菌药物治疗效果往往不理想，甚至在出现菌血症或感染性休克时无法控制疾病的进展。头孢类联合氨基糖苷类药物的应用取得了一定的进展，但对耐药克雷伯杆菌的效果仍不佳，需要探索更加高级的抗菌药物以应用于临床。

本次研究表明，对严重的克雷伯杆菌肺炎患者应用头孢吡肟联合阿米卡星可明显抑制感染的扩散，有效控制菌血症的发展并降低患者死亡率。临床常用的头孢哌酮虽可达到满意的控制感染效果，但产β-内酰胺酶类克雷伯杆菌对其主要抑菌环状结构的分解活性较强，可在药物进入机体后，破坏药物的活性结构，使其无法有效杀灭致病菌。庆大霉素可抑制致病菌的蛋白质合成而发挥疗效，但其对肾脏毒性较为明显，在患者身体状况较差时更易造成肾脏损害[15]，因此，其临床应用受到一定限制。由于头孢吡肟临床应用较少，克雷伯杆菌对其作用活性部分-β-内酰胺环的分解活性较低，因此，进入病灶的头孢吡肟大多可保有对病菌的抑制作用，通过特异性地与病菌内部的青霉素结合蛋白发生作用，抑制病菌的细胞壁形成，使致病菌缺乏细胞壁的保护而受到周围渗透压影响发生膨胀并裂解死亡。头孢吡肟还可作用于致病菌内部的自溶酶，达到溶解致病菌的效果，从而发挥强大的抗菌作用。阿米卡星是氨基糖苷类抗菌药物，通过对致病菌蛋白质合成的干扰，阻断细菌蛋白质合成途径，抑制致病菌蛋白质的合成[16]。还可通过破坏克雷伯杆菌胞浆膜的完整性发挥有效的抑菌作用。虽然阿米卡星对肾脏的毒性较庆大霉素弱，但仍可导致患者肾脏功能的异常，因此，在治疗期间，应严密监测患者的肾脏指标，及时根据病情变化调整用药剂量。本次研究结果与国内外相关研究一致[17-18]。因产超广谱β-内酰胺酶类克雷伯杆菌对头孢吡肟的分解活性较弱，联合对肾脏损害较小的阿米卡星即可达到较为可靠的抗菌效果。

综上所述，应用头孢吡肟联合阿米卡星治疗严重克雷伯杆菌肺炎患者，抑菌杀菌效果较好，可有效控制感染的进一步发展，降低常用氨基糖苷类药物对肾脏的损害，建议临床酌情推广实施。

参考文献：

[1] Lee S,Han SW,Kim KW.Third-generation cephalosporin resistance of community-onset Escherichia coli andKlebsiella pneumoniae bacteremia in a secondary hospital[J].Korean J Intern Med,2014,29(1):49-56.

[2] 张芫,黄玉斌,李赞东,等.环丙沙星用药频度与5种革兰阴性菌耐药性相关性分析[J].实用药物与临床,2013,16(10):957-959.

[3] 吕慧怡,范青,李永亮,等.我院重症监护病房细菌耐药性监测[J].实用药物与临床,2011,14(4):336-339,345.

[4] 罗洪霞.社区获得性肺炎患儿年龄与感染病原菌情况差异分析[J].实用药物与临床,2013,16(1):57-59.

[5] 王艳艳,刘红,杜昕,等.泛耐药肺炎克雷伯菌株的医院内流行特性的研究[J].中华微生物学和免疫学杂志,2011，(3):208-212.

[6] 王永.老年克雷伯杆菌肺炎临床分析[J].临床肺科杂志,2011,16(5):670-671.

[7] 包云芸,芦惠,董晓勤,等.儿童肺炎克雷伯杆菌下呼吸道感染临床特点及耐药分析[J].中国全科医学,2011,14(14):1582-1584.

[8] 畅智慧,赵健,郑加贺,等.肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的CT表现及引流特征[J].中国医学影像学杂志,2013，(6):436-438,442.

[9] 王球.克雷伯杆菌肺炎278例的临床分析[J].临床肺科杂志,2012,17(1):67-69.

[10] 赵德军，付维婵，胡昭宇,等.分离自下呼吸道感染患者的肺炎克雷伯菌耐药性调查[J].中国医药,2013，8(3):327-329.

[11] 何足元,陈志敏.医院内感染和社区感染儿童肺炎克雷伯杆菌临床特点及耐药性分析[J].重庆医学,2013(36):4382-4384.

[12] 徐丹,吴小宁.体外诱导生物被膜肺炎克雷伯杆菌产β-内酰胺酶[J].实用预防医学,2011,18(1):149-151.

[13] 钟伟明,何浩瑜,黄家亮,等.儿童肺炎克雷伯杆菌下呼吸道感染临床分布及耐药性分析[J].中国美容医学,2011,20(z3):3-4.

[14] 李辉.产超广谱β-内酰胺酶革兰阴性菌的耐药性分析[J].山西医药杂志,2012,41(15):827-828.

[15] 洪先欧,刘纯义,黄卫东,等.小儿肺炎克雷伯杆菌肺炎临床特点与治疗策略[J].临床肺科杂志,2011,16(1):49-50.

[16] 任鹏,潘健,刘志远,等.黄连水煎剂对产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌的抑菌作用[J].中国医药,2011,6(2):216-218.

[17] 陆菲婕.重症社区获得性肺炎克雷伯杆菌肺炎临床分析[J].临床肺科杂志,2012,17(7):1356-1357.

[18] Lu W,Yu J,Ai Q，et al.Increased constituent ratios of Klebsiella sp.,Acinetobacter sp.,and Streptococcus sp.and a decrease in microflora diversity may be indicators of ventilator-associated pneumonia:a prospective study in the respiratory tracts of neonates[J].PLoS One,2014,9(2):e87504.