颅内静脉窦血栓形成2例

刘凤荣

例1 女，28岁。因头痛5 d，意识不清1 d入院。患者始于25 d前顺产1男婴，产后20 d出现持续性头痛伴恶心、呕吐，为非喷射状。当时在当地医院就诊，予以对症治疗，上述症状进行性加重，遂转笔者所在医院。入院后反复出现意识丧失、双上肢屈曲痉挛、双眼上翻、口吐白沫，上述症状持续1 min后自行缓解。行头颅MRI示双侧丘脑长T1长T2异常信号，MRV示左侧矢状窦未显影。以“静脉窦血栓形成”收入院。入院专科查体：意识模糊，查体不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应迟钝，颈抵抗，右侧肢体不自主运动，左侧肢体活动减少，左上肢肌力2级，左下肢肌力2＋级，四肢肌张力均增高，双侧霍夫曼征阳性，双侧巴氏征阳性。凝血四项、生化五项、随机血糖、血常规均正常。肝功：γ－GT 111 U／L。心电图大致正常。腰穿示：脑脊液压力360 mmH2O，脑脊液常规及生化均正常。DSA左侧横窦、乙状窦未显影。入院后予以吸氧、活血化瘀、营养神经、抗凝、降颅压、保护胃黏膜及神经康复治疗，1周后症状有所好转，3周后改为口服华法林，定期监测国际化标准比值。病情好转出院。

例2 男，57岁。因头痛25 d，左下肢活动不灵、麻木12 h入院。患者始于25 d前无明显诱因出现颈部及前额部阵发性疼痛，严重时伴有视物模糊、头晕、恶心感，无其他伴随症状。在当地诊所就诊，诊断为“脑供血不足”，输液治疗（具体不详），上述症状无好转，20 d前在当地医院就诊，行头颅CT及脑电图均正常。考虑为鼻窦炎所致，行鼻窦手术治疗，术中出血不止，共约800 ml，术后颈部及前额部疼痛无好转，且反复出现眼前发黑、晕倒等不适。入院前12 h起床时出现头痛伴左下肢无力、麻木。既往有高血压病史1年，最高达160／100 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），未正规监测及治疗。专科查体：意识清，左下肢肌力4级，余肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。头颅MRI示右侧顶叶异常信号。γ－GT 63 U／L，三酰甘油 1．99 mmol／L。ANCA 示抗 MPO 抗体阳性，D－二聚体4．5 mg／L；心电图示窦性心动过缓，ST段抬高。脑电图示轻度异常。颈部血管彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉硬化并双侧颈膨大处至动脉起始端多发性斑块形成；双侧椎动脉、锁骨下动脉未见明显异常。头颅MRV示左侧横窦充盈缺损区，考虑静脉窦血栓形成。DSA示：①全脑血管走形迂曲，脑动脉粥样硬化；②左侧颈内动脉起始部动脉硬化斑块形成，轻度狭窄，③左侧椎动脉起始部反折成角，轻度狭窄；④左侧横窦起始部闭塞，左侧横窦、乙状窦交界处重度狭窄。腰椎穿刺脑脊液压力＞400 mmH2O，脑脊液常规：有核细胞 14×106／L；脑脊液生化：微量蛋白759 mg／L。输血前检查示乙肝表面抗体及核心抗体阳性，余阴性。给予活血化瘀、抗凝、降纤对抗自由基、抗感染、营养神经、降低颅内压等治疗，患者症状一度好转，但于入院第8天出现右眼视力下降，请眼科会诊，考虑为右侧视网膜下出血，玻璃体积血。建议停用抗凝药物。随后患者再次出现发作性头痛、恶心感伴左侧肢体麻木无力，每次持续数分钟后可自行缓解，发作3～5次／d，随后再次应用抗凝药物及米乐松减轻脑水肿，上述症状明显好转。随后患者转院，电话随访，经进一步检查诊断为肠梗阻、胆囊癌肝转移。

颅内静脉窦血栓形成与颅内静脉系统特殊解剖特点有关，其病因复杂，包括感染性或非感染性两大类。感染是一个明确病因，非感染因素中包括口服避孕药、偏头痛、外周静脉血栓症，产后及妊娠、贫血，其他影响因素还有血红蛋白病、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症导致血栓形成倾向及其他不明原因等。本文2例患者与妊娠期及肿瘤患者发生颅内静脉窦血栓的机制有关。大部分急性或亚急性起病，临床症状谱广，无特异性表现。数字减影脑血管造影术（DSA）目前诊断颅内静脉窦血栓形成的金标准。

颅内静脉窦血栓形成发病原因多，临床表现复杂多变，缺乏特异性，但如有以头痛起病，迁延或进行性加重，伴有局灶症状和体征，影像学发现局部或弥漫性脑肿胀，双侧病变不对称，特别是位于中线附近的出血性梗死，不按照血管分布，对此要特别提高警惕，尽早进行MRI＋MRV或DSA检查明确诊断。笔者所在医院接诊的2例颅内静脉窦血栓形成，1例为典型的妊娠期静脉窦血栓，1例为少见的癌性静脉窦血栓，注意患者为老年人，且明确诊断为静脉窦血栓后，应常规排除为肿瘤所致的静脉窦血栓，防止漏诊。早期诊断和治疗影响着预后，患者病因及就诊时意识障碍和影像学特征如广泛静脉窦闭塞、侧支循环不良和出血性梗死是判断预后的最重要因素，但还缺乏大规模临床研究。