替罗非班治疗后循环进展性卒中的效果及安全性

宁 群，王玉斌

后循环梗死的死亡率高，致残程度重，尤其是后循环的进展性卒中，预后不良者高达70%［1］。对于进展性卒中，目前并无可靠有效的治疗方法，现有的方法有双抗、抗凝、降纤或几种方法联合治疗，但效果仍不理想［2］。盐酸替罗非班是新型的抗血小板药物，在冠心病的治疗中，有肯定的疗效，取得了循证医学证据，但在缺血性脑血管病治疗中的应用研究报道并不多见，较心血管病的成熟经验比，在脑血管病的应用研究刚刚起步［3，4］。笔者对12例后循环进展性卒中患者应用盐酸替罗非班治疗，观察其临床疗效和安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2010年—2012年04月符合进展性卒中诊断标准确诊为后循环缺血，在96 h内仍不断进展，NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分加重2分［5］的后循环缺血患者24例；男16例，女8 例；年龄 44～77 岁，平均（59±9．6）岁。分为替非罗班治疗组和常规治疗组各12例。两组年龄和性别上无统计学差异。所有患者均行头部MRI或CT检查，20例行脑血管检查，其中MRA 16例，CTA 2例，DSA 8例。

1．2 方法 常规治疗组12例：氯吡格雷75 mg＋阿司匹林100 mg＋低分子肝素5000 U皮下注射2次／d；替罗非班治疗组12例：在常规治疗方法的基础上，加用盐酸替罗非班（远大医药中国有限公司，国药准字H20041165）静脉缓慢泵入，替罗非班应用时间48 h内5例，72 h内5例，72 h后2例。NIHSS起始评分点：根据临床症状加重，诊断为进展性卒中时开始计分，治疗后7、30 d再次行NIHSS评分（如患者病死，则不再参与评分）。替罗非班治疗组要征得患者或家人同意，签署知情同意书。给药方法：先给予 0．4 μg／kg·min 的负荷量 30 min，再以微量泵以 0．1 μg／kg·min 的量维持治疗 3 d。如出现严重的出血并发症，随时停药。

1．3 统计方法 SPSS统计软件分析，治疗前后实验结果用均数±标准差表示，组间比较用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结 果

替非罗班治疗组和常规治疗组治疗前患者的NIHSS评分分别为（12．2±6．6）vs（11．5±6．8），两组比较无统计学差异。治疗7 d后两组分别为（9．8±5．3） vs（11．3±4．8）；治疗 1 个月分别为（8．4±6．5） vs（10．1±3．8），两组比较有统计学差异（P＜0．05）。替非罗班治疗组重残1例，为不全闭锁综合征，病死2例；常规治疗组病死2例，完全闭锁综合征1例。病死和重残患者的血管检查显示均为椎－基底动脉重度狭窄或闭塞。

不良反应：替非罗班治疗组2例牙龈出血，1例血尿，无颅内或消化道出血，常规治疗组1例消化道出血。

3 讨 论

本试验为一小样本的单中心病例观察，入组人数为24例，从试验结果看，在应用替罗非班后神经系统的进展性损害得到了控制，预后也得到了改善，说明替罗非班对后循环的进展性卒中是有效的。该药在缺血性卒中的应用研究并不多，国外在脑血管病血管急诊开通中联用RT－PA和替罗非班取得了良好的效果，国内也有学者观察了替罗非班对进展性卒中的疗效，但应用到后循环的进展性卒中未见报道［6，7］。因此本文的临床观察就着眼于这一领域。盐酸替罗非班为一种可逆性非肽类血小板表面糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，为一种新型的抗血小板药物，能阻断引起血小板聚集的最后通路，抗血小板的作用更强；而阿司匹林和氯吡格雷只能分别阻止血小板活化的其中一条途径，这可能是替罗非班临床疗效好的基础［3］。

替非罗班治疗组和常规治疗组中重度致残例数和病死例数基本一致，而脑血管检查显示这些患者均存在严重的椎－基底动脉狭窄或闭塞，反映了替罗非班对大动脉狭窄疗效欠佳。Philipps等［5］在应用替罗非班治疗35例进展性卒中的临床观察中也发现了这一现象，替罗非班对小血管闭塞组的疗效要好于大血管闭塞组。而在对急性心肌梗死的研究中也同样发现替罗非班对微小血栓阻塞远端微血管效果较好［8］。这些证据也提醒人们，对进展性卒中患者，要尽快对脑血管的状态进行评估，对大血管重度狭窄的患者，也许行血管机械开通或取栓是更佳的选择。

安全性的观察中，替非罗班治疗组中有2例牙龈出血，1例血尿，没有致命的消化道出血和颅内出血。Siebler等［9］的一项多中心研究也证实替罗非班在脑梗死治疗中应用的安全性。目前研究主要观察的是替罗非班单用或与抗凝、单抗及溶栓药物联用的安全性［7，9］。本文试验观察不同于其他报道的是双抗加抗凝的基础上再加替罗非班。从本文的小样本病例看，未发现致命性出血，也反映了该药的安全性。

该试验的缺憾之处有两点：①实验分组无法做到完全随机：因患者能否接受在双抗的基础上加用替罗非班而致的出血风险，取决于患者及家人的意愿，因此分组不能完全随机；②观察的患者数受限：因是单中心研究，且局限在后循环的进展性卒中范围，因此患者数受到限制，没有足够的患者数再进一步细分亚组，进行大动脉病变组和小动脉病变组的比较分析。

总之，笔者的观察表明，替罗非班对后循环进展性卒中治疗是有效的，可能对小血管硬化导致的更有效，对大血管狭窄或闭塞效果欠佳。对于后循环进展性卒中患者，建议及早进行脑血管评价，对于大血管无明显狭窄患者可加用替罗非班治疗，而对大血管狭窄患者也许血管机械开通或取栓手术会是更好的选择。

［1］ Sairanen T， Strbian D， Soinne L， et al．Intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion predictors of recanalization and outcome［J］．Stroke，2011，42（8）：2175－2179．

［2］魏 微，张微微，王 娟．必存联合阿加曲班对进展性卒中治疗临床研究［J］．医药论坛杂志，2010，31（15）：8－10．

［3］盐酸替罗非班多中心临床研究协作组．盐酸替罗非班对急性冠状动脉综合征的疗效和安全性评价［J］．临床心血管病杂志，2006，22（4）：220－222．

［4］张临洪，叶 妮．血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂在缺血性脑卒中应用的现状［J］．卒中与神经疾病杂志，2009，16（1）：58－61．

［5］ Philipps J，Thomalla G，Glahn J，et al．Treatment of progressive stroke with Tirofiban－experience in 35 patients［J］．Cerebrovasc Dis，2009，28（5）：435－438．

［6］ Seitz RJ，Hamzavi M，Junghans U，et al．Thrombolysis with recombinant tissue plasmingogen activator and Tirofiban in stroke：Preliminary observations［J］．Stroke，2003，34（8）：1932－1935．

［7］吕宪民，陈丽丽，曹亦宾，等．替罗非班治疗进展性卒中的疗效研究［J］．中国全科医学，2010，13（10）：3376－3380．

［8］胡少东，郝恒剑，徐 东，等．急性心肌梗死介入治疗患者应用替罗非班的临床研究［J］．北京医学，2011，33（7）：529－532．

［9］ Siebler M，Hennerici MG，Schneider D，et al．Safety of Tirofiban in acute ischemic stroke：the SaTIS trial［J］．Stroke，2011，42（9）：2388－2392．