肾镜下气压弹道联合超声碎石清石系统治疗膀胱结石

吴国英，程全科，王 凯

笔者所在医院2007年02月—2013年01月运用肾镜下气压弹道及超声碎石清石系统经尿道及经皮膀胱造瘘途径治疗67例膀胱结石患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组67例。男59例，女8例；年龄29～86岁，中位年龄45岁，平均54岁。合并心脑血管疾病53例，前列腺增生55例，糖尿病5例，脊髓损伤4例，尿道狭窄3例。所有62例术前均行超声及X线检查，15例患者X线检查阴性，超声及CT检查证实膀胱结石，结石直径0.8～3.8 cm，平均2.6 cm。其中35例为多发结石，32例为单发结石。合并前列腺增生的55例患者均行尿动力学检查，证实存在膀胱出口梗阻，排除了神经源性膀胱。最大尿流率及平均尿流率均降低，Qmax 4～13 ml／s，平均 7 ml／s。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、血糖，了解各重要脏器功能，合并糖尿病的患者监测及控制血糖，有心脑血管疾病者请相关科室协助做相应治疗。存在泌尿系感染者术前行中段尿细菌培养及应用敏感抗生素控制感染。合并前列腺增生的患者行尿流动力学检查，明确膀胱出口梗阻及排除神经源性膀胱。

1.2.2 手术方法 4例脊髓损伤患者采用气管插管全麻，余63例患者均采用硬膜外麻醉。手术体位：除3例尿道狭窄行经皮膀胱造瘘患者取平卧外，余均取截石位。62例患者采用F20.8WOLF新型肾镜直视下经尿道进入膀胱。5例尿道狭窄患者经下腹部正中耻骨上3 cm处在超声引导下行膀胱穿刺造瘘并置入导丝，用肾穿刺套管沿导丝逐步扩张至F24.5通道，置入德国产F20.8Wolf肾镜，发现结石后采用瑞士EMS第三代气压弹道超声碎石清石系统碎石清石。硬度较高的结石，先使用气压弹道将结石击碎成小块，再使用超声系统将结石进一步粉碎吸出；而对于硬度较低的结石，则直接使用超声碎石系统将结石粉碎并清除。检查无结石残留，膀胱壁无损伤后，3例尿道狭窄患者及2例脊髓损伤患者留置膀胱造瘘管，55例合并前列腺增生患者换用F24STORZ电切镜行TURP术，依次切除增生之前列腺各叶直至包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，术后均留置三腔气囊尿管持接冲洗。

1.2.3 术后处理 术后均给予抗感染治疗2～3 d，合并糖尿病者继续给予控制血糖，有心脑血管疾病者给予抗凝治疗，55例合并前列腺增生患者术后生理盐水持续膀胱冲洗1～2 d，直至冲洗液清亮后停止冲洗。尿管保留4～6 d后拔除。脊髓损伤患者保留膀胱造瘘管，尿道狭窄患者能自行排尿的拔除膀胱造瘘管。

2 结 果

67例患者均一次手术成功，膀胱结石碎石清石时间为15～75 min，平均 40 min。前列腺电切时间为 25～55 min，出血量约50～180 ml，平均100 ml，无患者输血。无膀胱穿孔、TURP综合征及严重感染等并发症发生。术后复查KUB及超声，膀胱内无结石残留，清石率达100%。住院时间5～9 d。BPH患者拔除尿管后，排尿症状较前明显改善，术后1～6月复查，BPH 患者 Qmax 较术前明显升高，为 14～25 ml／s，平均尿流率17 ml／s，未发现结石复发及残留。尿道狭窄患者尿路刺激症状消失，脊髓损伤患者有3例长期带膀胱造瘘管，定期更换。

3 讨 论

膀胱结石是泌尿外科的常见病之一，多见于排尿功能障碍的患者，是排尿功能障碍的一种病理表现，临床上可引起尿频、尿急、尿痛、间断血尿、排尿困难等LUTS症状。各种原因引起的排尿功能障碍导致膀胱残余尿量增多，或膀胱内有异物时成为结石的核心从而形成结石［1］。其中大约10%的前列腺增生（BPH）患者会同时合并膀胱结石，随着微创泌尿外科的发展，经尿道前列腺电切术(TURP)因其创伤小、疗效确切、恢复快，已成为目前公认的治疗前列腺增生症的金标准。而在治疗膀胱结石方面，膀胱切开取石术已渐被许多腔内碎石清石术所取代，如膀胱镜下碎石钳机械碎石、气压弹道碎石、液电碎石、激光碎石、超声碎石等［2，3］。对于合并 BPH 的膀胱结石，采用一期TURP的同时进行腔镜下碎石有许多报道，如张卫国等［4］报道联合应用经汽化电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石与前列腺汽化电切术、邓学斌等［5］采用综合腔内碎石方法与电切或等离子双极气化电切来治疗BPH并发膀胱结石，均取得满意的治疗效果。传统的腔内碎石方法治疗膀胱结石各有优缺点。如大力碎石钳仅使用于直径>2.5 cm的结石，对于前列腺中叶增生的患者，插放大力碎石钳容易引起前列腺中叶出血，而且由于碎石后需要反复钳取结石，容易造成术后尿道狭窄。液电碎石易损伤膀胱，碎石效率低，且对冲洗液要求较高，一般只适于＜4 cm的结石。激光碎石系统价格昂贵，基层不易推广，且手术费用高，患者不易接受。而且各种传统碎石方法只能将结石击碎，不能同时取石，还需要换用电切镜经Ellik吸出结石，也限制了其应用。

近年来，随着经皮肾镜技术的发展，瑞士EMS第三代碎石清石系统在临床上得到广泛应用，不仅在治疗肾结石、输尿管上段结石取得良好疗效，而且在治疗膀胱结石上亦获得好评。这是因为EMS公司的第三代气压弹道碎石联合超声碎石清石系统将气压弹道碎石与高效能超声碎石及负压吸附功能三者合一，各系统可单独或同时使用，而且不用更换器械或设备，可以高效率击碎结石并吸出。体外研究表明，该设备粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道或超声碎石［6］。临床应用中发现该设备可以明显缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率，而且对于不同成分的结石均有良好的粉碎作用，明显提高了临床疗效。戴长军［7］、何俊［8］、叶向东［9］等均报道应用超声碎石清石系统治疗膀胱结石取得满意临床疗效。

总结67例经验，笔者认为在运用瑞士EMS第三代气压弹道联合超声碎石清石系统处理膀胱结石有以下优点：①肾镜下气压弹道及超声碎石可在直视下快速击碎并吸出结石碎块，手术时间短，成功率高；②肾镜本身的水通道及负压吸引系统的吸附作用，保证水流持续循环，术野清晰，手术操作连续；③碎石同时清除结石，置入肾镜一次便可解决问题，防止反复插入镜鞘引起尿道损伤；④生理盐水作为冲洗液，加上负压吸引，可避免膀胱内水压过高至水吸收过多引起的并发症，不会因碎石时间过长而影响下一步的TURP；⑤对于合并尿道狭窄患者，经尿道置入肾镜困难，通过耻骨上膀胱入路，建立通道后再行手术，创伤小，术后可以保留膀胱造瘘管，防止感染及排尿困难引起的上尿路损害。既往李宏岩等［10］应用耻骨上造瘘治疗膀胱结石已取得良好效果。总结手术中经验，笔者认为术中应注意以下两点：①手术时控制进水速度，以减少结石移动，同时保持进出水的平衡，防止损伤膀胱黏膜，能够减少手术时间；②对于合并前列腺增生的患者，先处理结石，再进行TURP，防止电切前列腺后创面渗血引起视野不清损伤下尿路，以及手术创面吸收水过多而引起电解质紊乱。

总之，笔者认为采用经尿道或经耻骨上膀胱穿刺造瘘途径，应用肾镜下气压弹道及超声碎石清石系统治疗膀胱结石，具有创伤小，痛苦少，效果好，恢复快，安全高效。

［1］史密斯．泌尿外科学［M］.北京：人民卫生出版社，280.78．

［2］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2006.1143－1154.

［3］ Sofer M，Kaver I，Greenstein A，et al.Refinements in treatment of large bladder calcui:Simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotriopsy［J］.Urology，2004，64（4）：651-654.

［4］张卫国，金伟红.前列腺增生并发膀胱结石的腔内治疗［J］.中国内镜杂志，2008，14（3）：271-273.

［5］邓学斌，唐照方.前列腺增生症并发膀胱结石的腔内治疗59例分析［J］. 中国实用医药，2008，3（14）：36-37.

［6］李建兴，牛亦农，田溪泉，等.经皮肾镜气压碎石联合超声碎石术的安全性及疗效分析［J］. 中华医学杂志，2006，28（7）：1975-1977.

［7］戴长军，李 强，龚霞玲，等.肾镜下超声弹道碎石治疗膀胱结石 65 例疗效分析［J］. 实用临床医学，2011，12（9）：41-43.

［8］何 俊，孙先禹，余 周，等.肾镜结合气压弹道碎石治疗膀胱结石［J］. 华西医学，2011，26（8）：1180-1182.

［9］叶向东，单炽昌，卢穗琳，等.应用超声气压弹道碎石清石系统治疗膀胱结石［J］. 中华实用诊断与治疗，2010，24（11）：1087-1088.

［10］李宏岩，张 刚，邢媛媛，等.经皮耻骨上膀胱造瘘肾镜超声弹道碎石治疗膀胱结石（附65例报告）［J］.中华微创外科杂志，2010，16（4）：327-328.