手深度烧伤50例的早期个体化处理

马秀峰，曹建红，刘洪业

手为劳动的重要器官，经常暴露在外，发生烧伤的概率较高。手烧伤占烧伤患者的45%～50%，深度烧伤又占其中的40%［1］。手的深度烧伤严重影响了手的功能及外观，是烧伤治疗中一个重要而复杂的问题。早期处理不当，常可引起瘢痕挛缩畸形，导致功能障碍，影响以后的工作和生活，同时对后期的康复治疗带来较大的难度。因此促进手部深度烧伤患者的烧伤创面尽早愈合，开展有针对性的早期功能治疗，制定切实可行的个体化处理方案，对保存手功能和预防畸形有重要意义［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年12月—2011年12月笔者所在医院收治50例82只手深度烧伤患者。男41例，女9例；年龄最大者78岁，最小者1岁。烧伤面积（TBSA）≥30%者18例。致伤原因：火焰烧伤28例，热液及热蒸汽烫伤8例，化学烧伤5例，热压伤4例，电接触损伤5例。全手烧伤16只手，手背区烧伤49只手，手指区烧伤11只手，合并肌腱及骨外露6只手。

1.2 治疗方法

1.2.1 植皮手术时机及方法 对82只手深度烧伤，早期根据创面的深度及部位不同采用个体化手术方案，兼顾功能及创面的修复。本组中伤后1周内切（削）痂手术植皮56只手，植全厚皮26只手（Ⅲ度切痂创面），植中厚皮30只手（深Ⅱ度削痂创面），对电击伤或热压伤造成的肌腱及骨外露的创面行各种皮瓣移植12只手，对烧伤面积（TBSA）≥30%伤后7～14 d手术14只手。对中小面积烧伤患者，尽量在1周内行创面切（削）痂手术，彻底清除坏死组织，以大张自体中（全）厚游离皮片或皮瓣一次性修复。手术时注意手背区尽量彻底切痂，而肌腱、鱼际区则尽量保留间生态组织，争取削痂。对涉及伸肌腱、骨关节的指背区烧伤，不做早期切痂，保持干燥，避免感染，3周后再行手术。对于烧伤后1周以上的溶痂感染创面，应连续清创，抗生素溶液湿敷数日，待创面感染控制后行切痂植皮术，仍能达到满意效果。

1.2.2 手深度烧伤早期创面处理 伤后及时清创，对近期准备手术患者宜行包扎，以减少污染及感染机会，保护间生态组织，指间用油纱布隔开，指尖外露，防止血运不畅，便于观察末梢血液循环，包扎不宜过紧，同时抬高患肢，以利于静脉及淋巴回流，减轻水肿。对腕部、手背、大小鱼际肌环状焦痂，手指环状Ⅲ度烧伤，以及指背Ⅲ度加手掌面深Ⅱ度，均需急诊切开减压，以减少截指率和防止手内挛缩。切开减压必要时要超过焦痂近端正常组织，切至深筋膜，稍做钝性分离，创面用碘伏纱布辅以粗丝线稍作固定。对延迟入院患者，如存在环形焦痂，即使伤后2～4 d，仍需对其实施减压。

1.2.3 术后处理 术后手部包扎于功能位，5～7 d首次换药查看皮片存活情况，术后1周拆线，并行主动功能锻炼，锻炼可在温水中进行，要循序渐进，2周后可应用体疗器械，增加锻炼强度，3周后带弹力套，坚持使用6个月以上。

2 结 果

本组82只手植皮组皮片均完全成活，皮瓣组除1例远端边缘淤血延迟愈合外，其余均成活良好。其中3例于术后3～6个月行去脂或改形术手部外形及手指关节功能均得到最大限度的恢复，总体效果满意。根据手功能恢复情况判定疗效［3］：各关节功能基本不受限，感觉良好，外观无明显异常，不需后期手术整形为优；关节功能部分受限，外观部分异常，后期需手术整形为良，瘢痕畸形明显，手功能障碍明显为差。本组随访0.5～2年30例51只手，功能恢复正常（优）40只手（78.4%），良 7只手（13.7%），差 4只手（7.8%）。

3 讨 论

3.1 手部烧伤的处理原则 尽快消灭创面，减轻水肿，早期活动，保持手的功能及预防感染是手部烧伤的早期处理的基本原则，也是最大限度保存手功能的根本措施。早期手术切（削）痂植大张中厚皮具有预防或减少畸形的优点。只要患者情况允许，切痂植皮手术应尽早进行，即使部分溶痂，也并非手术禁忌证。治疗目的不仅是为了封闭创面，而应是最大限度的保留手的功能。

3.2 保留手指数目及长度 为最大限度保留手指的数目与长度，对有环状焦痂者应急诊行切开减压术，后行切痂植皮术。对有干性坏疽指节者早期截指；对不宜早期切痂的手指深度烧伤，应积极培养肉芽组织，以期最大限度保留手指的长度。对指背区肌腱、关节及骨外露的患者，根据患者的全身及局部情况，宜选用皮瓣覆盖或行骨髓面植皮；决不能为满足皮瓣翻转直接缝合的需要，而截短手指的长度。

3.3 早期清创和皮瓣移植 对热压伤、电击伤，应早期清创，彻底切除坏死组织以后行带蒂皮瓣移植，皮瓣可修剪成超薄皮瓣，保留真皮下血管网，这样既克服了传统皮瓣过于臃肿的弊病，还大大缩短了断蒂时间，术后效果十分满意。对皮瓣移植困难者，需用油纱条妥善加以保护，不可过度暴露和过度清创，避免组织坏死加深、加重。而应等待周围肉芽组织生长后封闭创面。目前将VSD应用于早期热压伤切痂创面，处置方法简单，医源性创伤小，可明显减轻局部水肿和感染，最大限度保留间生态肌腱、血管、神经等深部组织，促进内皮细胞分化，诱导血管再生［4］。实践证明VSD技术治疗手部深度热压伤创面有一定适应证，简单有效，易于被患者接受［5］。

3.4 术后早期功能锻炼 手术后早期功能锻炼是烧伤后功能恢复的又一重要环节。由于受创面包扎、疼痛及患者顾虑创面而不敢活动等因素影响，手部早期功能锻炼常受限制，如不注意可导致肌腱粘连，关节强直，甚至出现手部硬性水肿，产生永久性畸形。依据每例患者的具体情况制定个体化康复治疗方案有着非常重要的意义，系统的康复治疗对手烧伤后畸形有良好的预防和治疗作用，可促进手功能的恢复，改善手部外观，同时可间接降低患者的经济损失［6-8］。因此要鼓励、培养患者战胜伤残的勇气和决心，做好心理疏导；主动锻炼和被动锻炼相结合，药物治疗与体疗相结合，尽量减少后期整形的次数，缩小整形的范围，以期达到更好的整形效果。

总之，笔者认为对于手部的深度烧伤应持积极的态度，在2周以内运用多种方法封闭创面，并早期行手部功能锻炼，后期瘢痕整形，可以使患者手部大部分功能得以保留与挽回。

［1］黎 鳌.黎鳌烧伤学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001.138-139.

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［6］Delisa JA.南登崑，郭正成译.康复医学-理论与实践［M］.第3版.西安：世界图书出版公司，2004.1434-1444.

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