纤维支气管镜肺泡灌洗治疗颅脑损伤后肺部感染的临床疗效观察

2014-08-15姚芳

实用药物与临床 2014年10期

姚芳

0 引言

由于外伤或自发性出血后等颅脑损伤后的患者，早期多伴有意识不清、活动障碍、卧床不起等高危因素，使患者在短期内即可出现多种并发症。肺部感染是其临床上常见的并发症之一，且感染反反复复，不能有效控制，最终可导致患者呼吸衰竭，从而使脑组织的血氧供应进一步恶化，进而影响脑功能的恢复，最终明显增加患者的病死率，严重影响预后[1-2]。肺部感染为多种疾病的常见及严重并发症之一，是早期死亡的首要原因，是内科难治性疾病之一[3]。如何有效控制并降低该类患者呼吸系统并发症的发生率及提高救治成功率，成为临床工作的重点。目前纤维支气管镜用于危重患者的气道管理已越来越受到重视。本研究对脑外科61例颅脑损伤气管切开及肺部感染的患者，采用纤维支气管镜下肺泡灌洗的合并治疗，取得显著疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院脑外科因各种原因导致颅脑损伤，并行保护性气管切开的61例患者，每位患者均有程度不一的肺部感染，术前均签属知情同意书，所有患者均无使用纤维支气管镜进行肺泡灌洗治疗的绝对禁忌证，其中对照组30例，男25例，女5例，平均年龄(60.94±2.26)岁；治疗组31例，男24例，女7例，平均年龄(61.02±1.33)岁。两组患者在性别、年龄、一般基础状态等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①近3～5 d内出现的咳痰加重，或为脓性痰，痰量明显增多或痰液咳出不畅；②体温较前升高；③血常规提示白细胞升高>10×109/L或<4×109/L；④肺部听诊可闻及明显湿啰音、痰鸣音；⑤胸片提示片状、斑片状炎性渗出影；⑥所有患者意识均有不同程度障碍，GCS评分均在3～7分之间。

1.3 方法将61例患者随机分为2组，对照组予以常规抗感染、化痰、对症支持及常规吸痰管吸痰等治疗，实验组在予以相同治疗的基础上，合并使用床边纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗治疗。术前常规检查及生命体征均无异常，所有操作均在床边心电、血氧饱和度监护、鼻导管高浓度吸氧等条件下进行。术前予以禁食6 h，术前15～30 min先予以2%利多卡因气管内滴入麻醉，减轻气道高反应。将纤维支气管镜在直视下由气管切开套管缓进边看边吸，纤维支气管镜逐次进入气管、左右主支气管及其分支，充分吸痰，如有痰栓粘稠附壁，不易吸出时，可用无菌生理盐水(NS)5～10 mL注入，以50～80 mmHg负压吸引至灌洗瓶,病变部位反复灌洗2～3次，直至附壁气道分泌物彻底吸出，气道通畅无阻。将吸出的气道分泌物及灌洗液进行细菌培养+药敏、真菌培养、抗酸染色等检查，以明确感染的病原菌性质，从而指导临床抗感染药物的选择。如操作过程中患者出现抵抗反应或其他不良反应时，说明患者不能耐受，可及时、快速撤出气管镜，停止操作，予以气道内高浓度吸氧，观察患者体征情况，待患者体征稳定后，可再尝试操作治疗。治疗按1次/d，每次约25 min，尽量每次操作时间控制在30 min之内，连续3～5 d。

1.5 临床疗效判断标准[4]治愈：体温降至正常范围，临床症状、体征基本缓解，血常规恢复正常，X线胸片提示炎性病灶完全消除。有效：体温较前有显著下降，症状体征显著减轻，血常规基本正常，X线胸片显示病灶较前吸收。无效：仍有反复发热，症状体征无改善，血常规提示炎症较前加重，X线胸片提示病灶无变化或较前扩散。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较(例)

2.2 两组血气分析结果比较见表2。两组患者治疗前的血气分析结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。经纤维支气管镜下吸痰及肺泡灌洗治疗后，患者的pH、PaO2、PaCO2、SaO2等较治疗前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 并发症及不良反应 61例患者在操作过程中均未出现严重并发症。5例患者在操作过程中曾出现一过性PaO2进行性下降和窦性心动过速，经对症处理后，患者的体征均在短时间内恢复正常。

表2 两组血气分析结果比较

3 讨论

肺部感染是颅脑外伤患者的致命并发症之一，往往导致患者病情恶化，加速死亡,其病死率可高达33%～71%[5]。

由于颅脑损伤的患者多有咳痰无力，吞咽功能减弱或消失，痰液引流不畅，全身免疫力低下及抗病能力差，加上颅内压增高和迷走神经功能亢进所致的频繁呕吐，容易致患者反复误吸[6]，由于气管切开气道的密闭性破坏可导致自主咳痰能力的消失或减弱，上呼吸道自然屏障作用的受损等多种不利因素，均会使气管切开患者的肺部感染的机会增多，且因自身因素及医源性感染，容易导致抗感染治疗效果一般或更差，最终影响患者预后,导致病死率较高[7]。医院获得性感染多为多重耐药菌或混合菌感染为主[8]。

肺部感染的控制不佳除了患者自身的因素外，多由于肺部局部气道黏膜的充血水肿、气道分泌物增多导致阻塞气道或分泌物引流不畅等引起。应用纤维支气管镜行选择性支气管、肺泡灌洗术，可直接解除阻塞气道的痰栓、分泌物，稀释脓液，易将气道内潴留的炎性物质和致病菌引流出来，在短时间内解除支气管阻塞，减轻气道的局部炎症反应，改善肺的通气和换气功能。故肺部感染的强有效的治疗方法就是痰液的有效引流[9]，气道的畅通。常规的吸痰管吸痰，虽经气管切开可吸出一部分痰液，但因为解剖因素及吸痰管的自身因素，使之不能进入到深部小支气管，不能彻底清除深部气道痰液及炎性分泌物，而痰液是各种病菌生长的良好环境，而且吸痰本身就带有很大的盲目性，效果差，操作时的手法不当易造成支气管黏膜的损伤，加重支气管粘膜的充血、水肿，从而使肺部感染不能得到很好的控制，甚至使肺部感染进一步恶化[10]。对伴有深部可逆性气道堵塞因素引起的阻塞性肺炎，只有去除病因使气道保持畅通[11]，方能有效地控制炎症及感染。经纤维支气管镜下吸痰及肺泡灌洗的应用，既可以直观看到支气管的炎症程度及其他病变情况[12]，又能及时、明确地去除气道内的粘稠痰栓，保持气道通畅，促进肺复张，改善通气血流情况[13]。另外，通过直接采集深部气道内分泌物，减少了污染的可能性，提高了痰培养的阳性率和准确性[14]，对于治疗效果不佳的肺部感染患者，为临床医务工作者对于抗菌药物的调整提供了最佳的参考方案，提高治愈率[15]。经纤维支气管镜吸痰或灌洗液所得标本的痰菌培养结果的特异性高达80%～100%，敏感性达70%～90%[16]，结果明显高于口腔内取痰或常规吸痰的准确性。纤维支气管镜肺泡灌洗对患者的刺激较小[17]，所需的设备要求不高，操作过程简单、时间短，对气道粘膜的损伤较小，但效果明显，短时间内即可观察到患者氧饱和度、肺部痰鸣音等好转。纤维支气管镜肺泡灌洗不仅解决了患者痰液引流不畅、肺部气体交换障碍的难题，而且避免了因医务工作者反复盲目吸痰所引起的严重不良反应。

总之，颅脑损伤气管切开合并肺部感染的患者，采用早期床边支气管镜下吸痰及肺泡灌洗，直观、疗效明确、操作方便，该方法在治疗肺部感染中疗效明显，有利于恢复患者机体功能，减少临床死亡，改善预后，为后期康复治疗提供机会，并且在操作过程中亦无明显的并发症及不良反应。总之，纤维支气管镜联合肺泡灌洗治疗肺部感染，尤其是对于颅脑损伤后器官切开的患者效果肯定，无明显不良后果，值得临床采用。

参考文献：

[1] 王明盛.重型颅脑损伤并发肺部感染67例分析[J].实用医学杂志,2012,28(18):3111-3113.

[2] 孙学志,熊明,文红波,等.急性颅脑损伤预后因素研究[J].中国医师杂志,2012,14(10):1361-1363.

[3] 姜静岩,李小云.急性颅脑损伤后继发肺部感染的临床分析[J].中国医药,2012,7(10):1220-1221.

[4] 叶小兰,杨芳,叶雯.纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗重型颅脑损伤并肺部感染的疗效分析[J].临床肺科杂志，2011,16(5):43-44.

[5] 郭建杰,蒋金泉,沈礼芹,等.重型颅脑损伤并发肺部感染救治体会[J].当代医学,2010,16(9):16-17.

[6] 凌涛,方中良.纤支镜肺泡灌洗术防治亚低温治疗患者肺部并发症的疗效[J].医学临床研究,2010,27(11):2113-2115.

[7] 邓火金,樊慧珍.应用纤维支气管镜治疗重型颅脑损伤并肺部感染的体会[J].中国内镜杂志,2009,15(10):66-68.

[8] 刘延菊,曹文华,孟玲,等.经纤维支气管镜肺灌洗治疗创伤性肺不张疗效分析[J].临床肺科杂志,2008,13(10):50-51.

[9] 乔亚红.纤维支气管镜治疗急危重症合并严重肺部感染的疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(7):43-45.

[10] 贾民,朱晓琼,于永福,等.床旁纤维支气管镜治疗呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2012,22(2):51-53.

[11] 宋蓉蓉,邱艳萍,陈永菊,等.纤维支气管镜在慢性阻塞性肺疾病机械通气序贯撤机中的应用[J].中华急诊医学杂志,2011,20(12):1311-1315.