腹腔镜输卵管切除术后持续性宫外孕3 例报告

贺正蓉，罗 平，向国春，张 超

(重庆市万州区妇幼保健院，重庆404000)

持续性宫外孕主要发生在输卵管妊娠行药物及保守手术治疗后，腹腔镜输卵管切除术虽然为根治术，但手术后持续性宫外孕仍有发生，2013 年11 至2014 年1 月我院行腹腔镜妊娠输卵管切除术后发生持续性宫外孕3 例，现将临床资料总结报道如下。

1 临床病例

病例1 患者，36 岁，因停经43 天，阴道流血6天于2013 年11 月6 日16 时2 分以"异位妊娠待排"收入院，既往月经规则，LMP:2013-09-25。入院彩超示:宫内未见明显孕囊，左附件区混合性占位，大小约25 mm×18 mm，盆腔积液深度约15 mm，孕酮9．83 ng/ml，血HCG 14879．00 mIU/ml。既往体健，初潮16 岁，4 ～5/35 天。婚育史:1 月前再婚，G6P0。一般情况尚可，心肺未见异常。入院后第2天复查血孕酮9．57 ng/ml，血HCG 15184．00 mIU/ml，于11 月08 日手术，术中见盆腔积血约100 ml，子宫形态基本正常，左侧输卵管壶腹部见大小约2．5 cm ×2．0 cm 的紫蓝色包块，与同侧卵巢包裹粘连及盆底膜状粘连，右侧输卵管及双侧卵巢外观未见明显异常。行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧输卵管切除术+诊刮术，术后剖视标本见明显绒毛组织。病检:①“左侧输卵管组织”镜下查见胎盘绒毛;②“宫内组织”蜕膜组织。术后3 天(11 月11日)复查血HCG 1655 mIU/ml，较术前下降89．1%。出院后否认性生活，每周复查血HCG，血HCG 升高时复查B 超、血常规、肝肾功未见异常，签保守治疗同意书，在门诊肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)治疗，37天后血HCG 恢复正常。

病例2 患者，23 岁，G1P0，因停经46 天，阴道流血伴腹痛3 天于2014 年1 月15 日18 时25 分以“异位妊娠待排”收入院。月经规则，LMP:2013-11-30。彩超示:宫内未见明显孕囊，左附件区混合性占位，大小约41 mm×23 mm，盆腔积液深度约26 mm。血HCG 5424 mIU/ml。既往体健，初潮13 岁，7/30天。一般情况尚可，心肺未见异常，外阴已婚未产式，宫颈轻微举痛摇摆痛，子宫正常大小，活动无压痛，左侧附件扪及增厚，有压痛，右侧附件区未扪及明显异常。1 月16 日手术，术中见盆腔积血约300 ml，子宫形态基本正常，后壁与盆底膜状粘连，左侧输卵管壶腹部见大小约3．0 cm×2．5 cm 的紫蓝色包块，未见明显破口及活动性出血，伞端有大量血凝块附着，右侧输卵管与大网膜粘连，双侧卵巢外观未见明显异常。行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧输卵管切除术+诊刮术。术后剖视标本见绒毛组织，病检:“左侧输卵管内容物”镜下查见胎盘绒毛。术后3 天(1 月19 日)复查血HCG 323．57 mIU/ml，较术前下降94．03%。出院后否认性生活，每周复查血HCG，血HCG 升高时复查B 超、血常规、肝肾功未见异常，签保守治疗同意书，在门诊肌肉注射MTX 治疗，一月后血HCG 恢复正常。

病例3 患者，27 岁，因停经42 天，腹痛3 小时于2014 年1 月15 日21 时57 分门诊以“异位妊娠待排”收入院。既往月经规则，LMP:2013-12-5。彩超示:宫内未见明显孕囊，右附件区混合性占位，大小约47 mm×30 mm，盆腔积液深度约28 mm。血HCG2020 mIU/ml。月经初潮12 岁，3 ～4/30 天。27 岁再婚，G2P0，一般情况尚可，心肺未见异常，外阴已婚未产式，宫颈举痛摇摆痛，子宫前位，正常大小，活动无压痛，右侧附件扪及增厚，轻压痛，左侧附件区未扪及明显异常。1 月16 日11 时20 分手术。术中见盆腔积血约200 ml，血凝块约50 g，子宫形态基本正常，右侧输卵管伞端见大小约4.0 cm×3.5 cm 的紫蓝色包块，见少许活动性出血，左侧输卵管与大网膜及盆底粘连，双侧卵巢外观未见明显异常。肝膈区未见明显粘连。行腹腔镜下盆腔粘连松解术+右侧输卵管切除术+诊刮术，术后剖视标本未见明显绒毛组织。病检:①“右侧输卵管”镜下仅见部分血凝块，未查见胎盘绒毛;②子宫内膜呈分泌期改变。术后3 天(1 月19 日)复查血HCG 161.63 mIU/ml，较术前下降92%。出院后否认性生活，每周复查血HCG，血HCG 升高时复查B 超、血常规、肝肾功未见异常，签保守治疗同意书，在门诊肌肉注射MTX 治疗，18 天后血HCG 恢复正常。

2 讨论

2.1 病因 由于宫外孕易发生滋养细胞种植于输卵管管壁肌层甚至浆膜层，或胚胎早期滋养细胞与输卵管种植面无明显界限，完整剥离困难，宫外孕行输卵管保守手术如开窗取胚，妊娠物挤出术时易发生持续性宫外孕，其发生率可高达20%［1］。本组3例持续性宫外孕，均行腹腔镜妊娠输卵管切除术，排除了妊娠输卵管滋养细胞无法清出干净的原因，考虑的可能原因:①持续性宫外孕3 例均为流产型，盆腔内均有积血，不排除少许绒毛滋养细胞经输卵管伞端流血到盆腹腔发生种植而再次成活可能;②手术钳夹妊娠输卵管时，可能破坏了官腔绒毛致绒毛破碎，游离的绒毛滋养细胞，可能经输卵管伞端流血到盆腹腔发生种植，甚至逆行至输卵管间质或宫腔内种植而再次成活。③盆腔粘连处的破碎绒毛滋养细胞无法清除干净所致。

2.2 术后诊断及治疗 术后应密切监测血HCG 水平，若术后血HCG 升高、术后1 日血HCG 下降＜50%，或术后12 日血HCG 未下降至术前值的10%以下，均可诊断为持续性宫外孕［2］，同时复查B 超，如盆腔及子宫双侧输卵管、血常规、肝肾功未见异常，可以在门诊进行MTX 肌注保守治疗，50 mg/ m2一日或0.4 mg/kg 5 日疗法，治疗后每3 ～4 天监测血HCG，如发现HCG 下降不满意或升高，可以重复MTX 肌肉注射一次，本组3 例持续性宫外孕采取50 mg/m2一日疗法，治疗一次均获得满意效果。

2.3 预防措施 手术时先吸净盆腔里的积血再倒床，以减少发生带有少许绒毛滋养细胞盆腔内积血扩散到盆腹腔内发生种植而再次成活可能;手术时钳夹妊娠输卵管时，尽可能不破坏官腔绒毛致绒毛破碎，防止游离的绒毛滋养细胞，经输卵管伞端流血到盆腹腔发生种植，或逆行至输卵管间质或宫腔内种植而再次成活;术中反复冲洗，术后置腹腔引流管充分引流腹腔积血;术后严密随访血HCG，如发现血HCG 下降不满意或升高及时肌注MTX 保守治疗，以免发生严重后果。

总之，输卵管妊娠即使采取腹腔镜根治性切除手术治疗，且术后3 天复查血HCG 下降至术前值的10%以下者，仍有可能发生持续性宫外孕，术后密切监测血HCG 水平下降情况至关重要，从而早期发现、早期治疗，以免发生严重的医疗后果。

［1］陈君霞，张信美．腹腔镜下输卵管切除术后持续性异位妊娠11例临床分析［J］．中国实用妇科与产科杂志，2014，30(1):69．

［2］谢幸，苟文丽．妇产科学［M］． 第8 版． 北京:人民卫生出版社，2013:56．