心脏外科围术期应用主动脉内球囊反搏9 例效果分析

刘胜中，谭 今，黄克力

(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都610072)

近年来，随着球囊导管的改进、经皮穿刺技术的成熟和临床经验的积累，主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)的效果越来越好，适应证不断扩大，目前已成为临床使用最为广泛的辅助循环方法［1～3］。我科2012 年4 月至2013 年6 月在9例心脏外科手术患者中应用IABP，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9 例，其中男5 例，女4 例，年龄44 ～76 岁［(64±15)岁］，身高152 ～168 cm［(162．6±10．5)cm］，体质量53 ～72 kg［(60．1±9．8)kg］。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)6例，冠脉狭窄70% ～100%，三支病变5 例，两支病变1 例，其中1 例左主干狭窄70%，2 例合并中度以上的二尖瓣关闭不全。风湿性心脏病(风心病)3例，均为二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病变，均合并中度以上的三尖瓣关闭不全，其中1 例左室舒张末期内径(LV)37 mm。合并高血压4 例、糖尿病2 例、慢性肾功能不全2 例。所有患者术前心功能(NYHA分级)均为Ⅲ级或以上，左室射血分数(EF)0．26 ～0．70(0．48±0．21)。手术在全麻下进行。1 例系冠脉支架植入术中致前降支破裂出血患者急诊行冠脉破口修补+搭桥手术，其余8 例行择期手术。6 例冠心病患者中行心脏不停跳搭桥4 例，共搭桥9 支，均选用大隐静脉搭桥;低温体外循环下搭桥2 例，共搭桥6 支，亦选用大隐静脉搭桥，2 例均同期行二尖瓣人工瓣膜置换+三尖瓣成形术。3 例风心病患者均在低温体外循环下行二尖瓣和主动脉瓣人工瓣膜置换+三尖瓣成形术。均符合IABP 适应证:①心脏术中脱离体外循环困难，多巴胺用量＞15 μg/(kg·min)，肾上腺素用量＞0．15 μg/(kg·min)无效;②术后病情恶化，出现低心排综合征，多巴胺用量＞12 μg/(kg·min)，肾上腺素用量＞0．12 μg/(kg·min)，心率＞140 次/min，心脏指数＜2．0;③尿量＜20 ml/h;④存在末梢循环灌注不足表现，皮肤湿冷、发绀;⑤无主动脉瓣关闭不全及主动脉夹层等禁忌情况。

1.2 IABP 置管方法 本组患者均采用Datascope 98 型反搏机，根据患者身高选择植入34 cc 或40 cc Datascope 8Fr 球囊，均采用经皮股动脉穿刺法植入球囊。进管距离可以估测，估测方法为以置管前用导管测量胸骨角至脐，再自脐至穿刺点为进管距离，以支持钢丝确定反搏囊管位置，2 h 以内行X 射线检查再次确定位置。确认穿刺成功后即开始反搏。如为窦性心律，一般选择心电图触发机制，房颤心律可选择动脉压力波形或房颤触发模式。同时根据有创压力来调节反搏泵的充气及放气点。反搏频率1 ∶1，最大幅度，根据血压波形调整反搏时相。心率≤100 次/分钟时设定反搏频率1 ∶1;心率101～119 次/分钟时根据反搏效果调整反搏比;心率≥120 次/分钟时反搏频率设定为1 ∶2。IABP 期间常规监测下肢血运，使用低分子肝素(速碧林)0．4 ml，皮下注射，每天2 次抗凝，控制激活全血凝固时间(activated clotting time，ACT)为150 ～170s。本组术中植入IABP 3 例，术后1 ～5 天植入6 例。

1.3 IABP 拔管方法 拔管指征:①患者的心脏指数和平均动脉压升高，升压药物减至安全剂量以下时收缩压稳定在＞100 mmHg，平均动脉压＞70 mmHg，肺毛细血管楔压下降，心脏指数＞2．5，循环趋于稳定;②低心排综合征症状明显好转，尿量＞30 ml/h，末梢灌注良好，皮肤温暖干燥;③心率＜100 次/分钟，无恶性心律失常。拔管时逐渐减少反搏比例和球囊充气量，逐步过渡，由1 ∶1 反搏向1∶2 甚至1 ∶4 反搏过渡，但1 ∶4 的反搏比例时间不超过30 分钟。导管拔出前应停机观察3 ～5 分钟，若患者病情稳定，即可完全抽空气囊内气体。撤出导管后，应按压穿刺部位30 ～60 分钟，绷带加压包扎8 小时。

2 结果

全组手术时间(352．6±51．7)分钟，3 例因术中无法脱离体外循环而行IABP 植入，全部存活;6 例因术后并发低心排综合征而紧急植入IABP，结果仅1 例存活，5 例死于多器官功能衰竭。术后IABP 辅助时间(94．5±21．2)小时，呼吸机辅助时间(214．5±50．5)小时，ICU 入住时间(10．9±5．8)天，术后住院时间(23．9±10．2)天。术后4 例并发急性肾功能衰竭，均行床旁透析治疗;3 例并发肺部感染，2 例并发切口愈合不良。9 例均未出现下肢缺血或栓塞等与IABP 相关的并发症。

3 讨论

IABP 在心脏外科中主要应用于术中无法脱离体外循环、术后药物无法纠正的低心排综合征、围术期因心肌缺血引起的急性心梗、严重心律失常等情况，因其可发挥药物无法替代的机械循环辅助作用，已被公认为心脏外科抢救围术期危重患者的有效手段［4～6］。IABP 是通过降主动脉内植入的球囊导管在心脏舒张期充气，在心脏收缩前放气，达到增加冠脉灌注、减轻心脏后负荷的循环支持作用。有文献报道，IABP 对于各种心脏病术后低心排综合征都有效，但以冠心病效果最好，风心病次之［7］。心肌氧供受灌注压与血管阻力影响，心肌氧耗取决于心率与收缩压，冠心病的病理改变为冠脉不同程度狭窄，心肌供血减少，心肌氧供与氧需失去平衡。IABP 增加心肌血液供应和减少耗氧量的作用均使冠心病患者受益，故IABP 对冠心病效果最佳。风心病出现低心排综合征的原因是风湿病变侵犯瓣膜及心肌，引起心肌功能损害，加之手术中心肌缺血再灌注损伤，导致术后低心排。心肌缺血缺氧可能并不是风心病术后低心排的主要原因，所以IABP 对风心病的作用效果不如冠心病［8］。

近年来，对于心功能IV 级的瓣膜置换、EF 低于30%的冠脉搭桥患者，在未出现低心排之前，术前和术中预防性应用IABP 支持，临床效果显著，这明显扩大了传统IABP 仅作为抢救措施的应用范围［9］。但由于国内条件的限制，预防性应用IABP 还十分有限，大部分患者仍然在发生低心排的基础上才会考虑IABP 支持，本组患者符合以上情况。赵元等发现，术中在心脏复跳后并行循环开始前，对于重症患者预防性应用IABP 的效果明显优于无法停机时紧急植入;而术中使用IABP 的效果优于术后发生低心排时使用IABP 的效果，本组情况也证实了这一点;这提示围术期越早使用，效果越好，当发展到明显低心排时才使用IABP 的效果十分有限［2］。总之，术前或术中早期应用IABP 的效果最好，甚至是预防性应用，可以降低依靠IABP 辅助循环患者的围术期死亡率，提高辅助功效和心脏手术效果［3，9，10］。

IABP 最常见的严重并发症是下肢缺血、栓塞等，本组患者中无1 例出现，这与采用较细的球囊导管(8Fr)和改进的经皮穿刺法有关。对于估计术中或术后可能需要植入IABP 的重症心脏病患者，手术前常规行双侧髂外动脉及股动脉超声检查，明确血管状况;麻醉时常规留置股动脉穿刺管;监测足背动脉及下肢血运情况;在常规剂量正性肌力药物可以维持正常血流动力学指标时，尽早拔除IABP［1］。另外，作者根据心脏外科围术期凝血功能降低的特点，将IABP 抗凝要求调整处于较低水平(ACT 150～170 S)，并采用长效稳定的低分子肝素替代常规肝素抗凝，既达到了IABP 抗凝要求，又降低了出血风险。

本组9 例中无1 例出现与IABP 相关的并发症，4 例痊愈出院，其中3 例为术中植入IABP 者，证明在心脏外科中应用IABP 是一种安全、有效的辅助循环支持手段，尽早应用可以有效地抢救围术期并发的低心排综合征，降低危重患者的死亡率，发挥药物无法替代的重要作用，提高手术治疗效果。

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