鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤35例的临床观察

邵 渊，李宏慧，权 芳，贾永平(西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，西安 710061;通讯作者，E-mail:lihonghui@163.com)

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasal inverted papilloma，SNIP)是鼻科常见的上皮源性良性肿瘤，好发于鼻腔外侧壁、上颌窦及筛窦，具有局部高侵袭性、易恶变、易复发等特点，约占鼻部肿瘤的0.5%-4.0%［1］。手术治疗是SNIP的主要治疗方法，传统方式多采用鼻侧切开术鼻外入路切除肿瘤，存在面部瘢痕残留、手术损伤大等缺点。随着鼻内镜手术适应证的不断扩大，目前鼻内镜下鼻腔鼻窦乳头状瘤切除术已广泛开展，我科2005-02～2010-02用鼻内镜手术治疗35例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

鼻腔鼻窦乳头状瘤患者35例患者中，其中男21例，女14例。年龄25-68岁，中位年龄43.1岁。均为单侧发病，病变位于左侧15例，位于右侧20例。临床症状中感鼻塞症状29例，头痛症状11例，嗅觉丧失9例，涕中带血症状7例;35例患者术前均行CT、MRI及鼻内镜检查，术前病理结果确诊为鼻腔鼻窦乳头状瘤。根据Krouse临床分期标准［2］，肿瘤局限于鼻腔T1期13例;肿瘤局限于上颌窦、筛窦T2期11例;肿瘤侵及上颌窦外、下壁，以及额窦或蝶窦T3期10例;肿瘤侵犯鼻窦以外部分或伴有恶变T4期1例。

1.2 手术方法

35例患者均采用全身麻醉，手术在0°、30°、70°鼻内镜下进行，术中行控制性低血压以减少出血。术中先用1‰的肾上腺素纱条行鼻腔黏膜收缩，暴露中鼻甲、中鼻道、钩突、鼻丘等标志，确定瘤体起源部位。对于T1期肿瘤，术中以中鼻甲外侧缘、钩突尾端、鼻丘气房为标志用息肉钳分次切除瘤体组织后，切除钩突、筛泡并开放临近的上颌窦或筛窦窦口，并用双极电凝仔细烧灼瘤体附着处周围5 mm范围黏膜。对于T2期肿瘤，在T1期切除病变的基础上用电动吸切器切除瘤体周围黏膜组织，扩大患侧上颌窦窦口至腭骨垂直板前缘，单极电凝烧灼窦口周缘5 mm范围黏膜，以上颌窦窦口为标志依次开放筛泡、筛泡上气房，以中鼻甲基板为标志开放后组筛窦，清除窦腔内瘤体组织后使用双极电凝烧灼中鼻甲外壁、纸样板下部、筛后动脉周围区黏膜。对于T3期肿瘤，在T2期切除及烧灼病变的基础进一步扩大切除范围，对于侵及额窦的肿瘤自额隐窝区开放额气房、眶上筛房，并扩大额窦窦口，在70°鼻内镜下检查额窦腔黏膜，用双极电凝烧灼额窦底、额嘴、中鼻甲腋等部位黏膜。对侵及蝶窦病变患者自中鼻道切除上鼻甲后下端并开放扩大蝶窦口，显露蝶窦顶壁与后筛筛顶相连续，双极电凝烧灼蝶骨平台及蝶窦前下壁黏膜。对于上颌窦外、下壁起源的瘤体病变，采取下鼻道前端泪前隐窝入路暴露并扩大上颌窦窦腔，切除瘤体后单极电凝烧灼外、下壁及下鼻甲前外壁黏膜区。对于T4期肿瘤，在T3期病变切除范围的基础上结合鼻侧切开入路清理病变组织。所有患者术后行碘仿纱条填塞。抽取鼻腔填塞物后行常规鼻腔冲洗、类固醇激素喷鼻治疗、定期鼻内镜下检查换药等处理。

2 结果

35例患者病变均一次完整手术切除，无一例出现眶内、颅内并发症。术中出血量50-500 ml不等，平均出血量约110 ml。术后随访12-36个月，术后第1个月每周鼻内镜下复查一次，以后每月复查一次，1年后每3月复查一次。

35例患者中，术中均未有眶内、颅内并发症发生。9例患者术后自诉不同程度的鼻腔干燥感，给予薄荷油滴鼻后好转，7例患者术后现鼻腔粘连，给予内镜下分离粘连带后治愈。术后随访过程中，4例乳头状瘤病变复发，其中1例为T2期病变患者，术后6月瘤体复发，复发部位位于中鼻甲内中部，用微息肉钳去除病变，再用单极电凝烧灼病变区及周围3 mm病变组织后治愈;3例为T3期病变患者，分别于术后3月、6月、11月复查时发现瘤体组织，病变分别位于后筛顶筛后动脉处、额隐窝后壁及蝶窦前下壁，用电动吸切器清理复发瘤体组织后采用双极电凝烧灼病变区及周缘5 mm病变组织后治愈。

3 讨论

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤属于良性上皮源性肿瘤，多起始于中鼻道及鼻腔外侧壁黏膜，多为一侧患病，呈侵袭性生长，少数可向颅内或眶内发展，好发于鼻腔的外侧壁、筛窦及上颌窦，也有部分发生于额窦、蝶窦及鼻中隔［3，4］。

治疗方法以手术切除治疗为主，鼻腔鼻窦乳头状瘤具有高复发性，破坏性生长方式及易恶变特性，手术切除是最佳治疗方式［5］。此外前次手术种植、肿瘤的多中心起源、未切除肿瘤边缘化生部位的病变及细胞的不典型增生也与较高的复发率相关。国内外学者一致在努力探索彻底切除肿瘤的最佳方案。传统手术主要为鼻侧切开或面中部翻揭术，手术造成的创伤大、遗留面部瘢痕且造成的并发症较多。近年来鼻内镜手术逐渐应用于鼻腔鼻窦乳头状瘤的切除，国内许多学者相继采用了鼻内镜下鼻腔入路的方法切除鼻腔鼻窦乳头状瘤并取得了较好的疗效。目前已成为治疗鼻腔鼻窦乳头状瘤的首选方法，较传统术式的复发率更低［6］。鼻内镜下手术有助于清理鼻侧切开术不易清理干净的额隐窝周围区域的病变及蝶窦外侧隐窝区域的病变。最大限度保留鼻腔鼻窦骨性结构及鼻腔外侧壁黏膜。

术前、术中定位肿瘤起源部位是彻底切除肿瘤的关键，术前检查中鼻窦CT可明确肿瘤的生长部位、骨质破坏、侵犯范围，是临床分期重要的检查手段。但对于局部窦腔的肿瘤侵犯或炎症病变的鉴别无明确的指导意义。MRI对于肿瘤和炎症的鉴别可发挥较好的功能，使临床分期更为准确，弥补CT检查的不足，我们术前通过CT、MRI检查对瘤体根部仔细定位。手术治疗过程中仔细定位肿瘤的起源部位是彻底切除肿瘤的关键，是否能够暴露肿瘤的根基部并彻底切除具有重要的临床意义，不仅需彻底切除肿瘤组织，还应去除肿瘤基底和周围一定范围的黏膜及病变下方部分的骨组织［7，8］。术中充分收缩鼻腔黏膜组织并用钝性剥离子仔细定位瘤体附着点，以周缘0.5 cm为边界剥离黏膜并切除，双极电凝烧灼切口边缘及骨缝内可疑组织，对于瘤体原发部位应对局部黏膜、骨质电凝烧灼，防止瘤体残留并通过反应性炎症变化加速肿瘤演变。对于延伸生长的瘤体病变，采用电动切割器分步切除，鼻内镜手术对于鼻腔、筛窦、上颌窦外下的病变暴露较为清楚，对于侵犯上颌窦内下前壁的病变，我们采取鼻内镜下鼻道入路上颌窦开窗切除并使用单级电凝仔细烧灼。对于重要骨缝结构如筛前动脉、筛后动脉周围病变，我们采用双极电凝烧灼。手术切除的彻底性对于防止术后复发及恶变有重要的意义［9］，术后的随访对于防止瘤体术后复发同样具有重要的意义，发现瘤体复发病变后及时清理病变并烧灼病变基底部，本研究35例患者中复发4例，总复发率为11.4%，与国内外文献报道相近［10］。

SNIP传统鼻侧切手术入路目前逐渐被鼻内镜手术入路取代，鼻侧切手术损伤较大，切除瘤体的同时过多破坏了正常骨质和黏膜结构，且易损伤泪道并造成面部瘢痕存留。鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦乳头状瘤可弥补传统鼻侧切手术的缺点。鼻内镜下照明度较好，可通过放大图像从不同角度清晰观察到肿瘤的起源部位及生长范围，判断病变范围相对准确，手术损伤较小，可保留鼻腔鼻窦的正常结构和功能。

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