锥颅穿刺血肿抽吸术治疗颅内血肿的疗效观察

2014-08-15李会晓李共现韩玉惠

实用临床医学 2014年2期

李会晓，李共现，韩玉惠

（巩义市人民医院神经内科重症监护病区，河南巩义451200）

颅内血肿属于脑损伤中的继发性病变里最常见最严重一种，如果得不到及时的诊治，将严重威胁患者的生命健康。为了使患者及时有效地得到诊治，巩义市人民医院神经内科重症监护病区对2011年1月至2013年4月收治的颅内血肿患者进行锥颅穿刺血肿抽吸术治疗，将其疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

175例颅内血肿患者中，男97例，女78例，年龄33～86岁，中位年龄53.5岁。出血部位：基底节区脑出血111例，丘脑出血破入脑室51例，慢性硬膜下血肿9例，原发性脑室出血4例。有明确高血压病史者97例，合并糖尿病者35例，伴发急性心肌梗死3例。从发病至手术时间：<24 h 57例，24～48 h 99例，>48 h 19例。手术前意识状态：清醒31例，嗜睡45例，昏睡52例，昏迷57例（格拉斯格昏迷评分 15～25分 9例，9～14分22例，8分 26例），其中脑疝形成24例。175例均行头部CT检查。血肿量计算应用多田公式。

1.2 治疗方法

1）根据颅脑CT结果，以血肿最大层面的中心位置确定在头皮的穿刺点，距头皮的垂直距离为进针深度，避开大的血管、静脉窦及脑的重要功能区。2）备皮，静脉注射氟芬合剂。以穿刺点为中心进行半径为10 cm的圆形消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉头皮至骨膜，采用医用手锥钻透颅骨，换用探针确定血肿腔的方向、深度。3）置管，一般即可见暗红色血液流出，可用5 mL无菌注射器小量多次、缓慢地抽吸血肿腔内积血，然后用生理盐水等量置换、冲洗。首次抽吸出积血量以不超过总血量的1/3～2/3为宜，最后根据个体情况（是否有新鲜出血、距发病时间等）注入尿激酶1～2万U+麻黄碱针30 mg+3～5 mL生理盐水，外接血肿腔引流管，夹管1 h开放引流。4）引流期间注意观察引流液颜色、引流量，可根据是否与脑室相通调整引流管高度（若不相通则低位或等位引流，若相通则高于侧脑室15～20 cm），注意防止倒流。5）根据血肿引流情况，反复冲洗，1～2 次·d－1，复查头部 CT，待血肿完全或大部分清除后拔除引流管［1］。

1.3 疗效判定标准

存活患者采用日常生活能力（ALD）法评定治疗效果。1级：基本恢复日常生活；2级：日常生活可自理；3级：日常生活科部分自理，扶拐行走；4级：卧床，意识存在；5级：呈植物生存状态。

2 结果

175例患者血肿基本或完全清除时间3～6 d，血肿清除率95%以上，引流置管时间3～6 d。其中，存活153例，其中ALD1级 23例，2级 34例，3级71例，4级21例，5级4例。死亡22例：6例死于颅内继续出血，脑疝形成，家属放弃治疗；10例死于严重肺部感染，呼吸衰竭；2例死于突发心肌梗死，其中1例死于急性心肌梗死后心脏破裂；4例死于多脏器功能衰竭。

3 讨论

自发性脑出血占急性脑血管病的20%～30%，发病率为60～80人/10万人口/年，急性期病死率为30%～40%，是急性脑血管病中最高的［2］。最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。锥颅穿刺血肿抽吸术能有效地清除血肿，降低颅内压，挽救生命。尽可能早期减少血肿对周围组织的压迫，降低致残率。

3.1 手术时机的选择

出血类型不同，手术时机的选择不同。1）基底节区脑出血：最好选择在发病后24 h进行。因手术的目的是清除血肿，减轻出血所引起的一系列继发性病理变化，故越早越好。但6 h之内手术，由于破裂血管闭塞不全，易引起再出血［3-4］，而24 h之后再出血的风险相对降低，手术安全性高。但一定要注意入院后要密切观察生命体征变化，及时复查头部CT，一旦血肿扩大，脑疝形成，则应立即锥颅手术或转脑外科行开颅手术。2）丘脑出血破入脑室：若早期出现脑室铸型、脑积水，宜尽早行锥颅侧脑室穿刺抽吸引流术，以减轻颅内压力，降低脑积水的发生率；若丘脑出血量>15 mL，而脑室内血量不多，则可根据病情24 h之后手术。3）慢性硬膜下血肿：因该类型发病时间较长，入院后完善相关检查，无禁忌证后即可行手术治疗。4）原发性脑室出血：脑室血量不多，无铸型及脑积水者，可暂且观察病情，保守治疗。若脑室铸型，尤其第3、4脑室均铸型，早期出现脑积水者，宜尽快安排手术，清除血肿、减轻梗阻性脑积水，降低交通性脑积水的发生率。对于脑疝患者，立即请脑外科会诊，原则上转脑外科开颅治疗。但老年、全身状况差、基础疾病复杂的患者，往往不宜接受开颅手术。

3.2 术中、术后再出血的防治

高血压脑出血多于20～30min内形成血肿且出血已经停止，但血压较高或经降压治疗后血压波动较大者，易出现再出血［5］。故治疗过程中监测及维持血压稳定非常重要。另外，抽吸血肿过程中动作宜缓慢，边抽吸边观察，一旦出现新鲜出血立即停止。再者，使用生理盐水冲洗血肿时注意等量置换，防止血肿内压力过低，导致再出血。

3.3 注意术中、术后无菌操作

术中严格履行手术操作规范，术后应注意：1）头部敷料必须保持干燥，一旦有渗液，立即进行换药。常规2～3 d换药1次，观察创面情况。2）血肿腔与脑室相通或原发性脑室出血者，不但要注意头部引流管的高度，而且要密切观察液平面，防止倒流，继发颅内感染。3）积极防治并发症。控制血糖、维持酸碱及电解质平衡，营养支持，观察出入水量，预防和治疗肺部、泌尿系感染，防止消化道出血等［6］。