不同药物在游离皮瓣移植术预防血管危象中的疗效比较

李德胜，刘 羽，林洪明,刘国庆

0 引言

皮瓣是由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织构成，在皮瓣形成与转移过程中，与供区相连保持血液供应的部位称为蒂部，当其与供区分离并转移到受区后，可通过蒂部提供养分和血液的供应，受区血管植入皮瓣后即建立了新的血运体系，此时将蒂部切断即完成了皮瓣转移的全过程。但随着显微外科手术不断发展和日趋成熟，皮瓣与受区之间的血管吻合术成为可能，因此，游离皮瓣移植术成为皮肤组织受损修复的重要治疗方法[1]。虽然该术式对于修复皮肤受损有较大的优势，但也可发生血管危象、血肿、皮瓣撕脱及感染等并发症，其中血管危象为最严重的并发症，血管危象是指受区行吻合术的血管发生循环障碍，从而威胁到移植组织成活，根据具体病理表现可分为血管痉挛性和血管栓塞性两类，根据发生部位可分为静脉危象和动脉危象。无论何种病理类型或发生部位，手术前未进行必要的预防或是发生后未进行及时治疗，均会影响到移植组织的成活，因此，行游离皮瓣移植术要提前给予相应的药物预防[2]。本文将不同药物应用于游离皮瓣移植术中，通过观察临床效果，为该术式预防血管危象选择药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院2011年3月至2013年8月共收治105例行游离皮瓣移植术患者，其中男31例，女74例，年龄10～55岁。研究对象纳入标准：①所有患者均为四肢皮肤组织受损，且采用传统方法和局部旋转皮瓣无法治疗者；②患者能耐受手术治疗，接受治疗的依从性均较好，对于本文所用药物无禁忌证，且无心、肾、肝等重要脏器功能不全；③患者皮瓣组织供区和受区的血液供应情况正常，无哺乳和妊娠期妇女；④所有患者或监护人均自愿参加本实验，并签署知情同意书。

1.2 患者资料 按照随机分层分组法将105例患者分为观察组和对照组，观察组63例，男18例，女45例，平均年龄(32.9±2.6)岁，皮肤组织损伤位于小腿患者52例，位于足部患者11例，供区位于小腿内侧者35例，供区位于小腿外侧者28例，皮肤组织受损面积在15～270 cm2间，其中面积≥200 cm2患者4例，面积在100～200 cm2之间患者21例，面积<100 cm2的患者38例，移植皮瓣类型中轴型皮瓣患者24例，移植岛状皮瓣患者32例，其他类型皮瓣8例，皮瓣设计面积比实际创面≥10%的患者16例，≥20%的患者47例。对照组42例，男13例，女29例，平均年龄(30.1±2.3)岁，皮肤组织损伤位于小腿患者38例，位于足部患者9例，供区位于小腿内侧者27例，供区位于小腿外侧者15例，皮肤组织受损面积在20～240 cm2之间，其中面积≥200 cm2患者2例，面积在100～200 cm2之间患者13例，面积<100 cm2的患者27例，移植皮瓣类型中轴型皮瓣患者17例，移植岛状皮瓣患者19例，其他类型皮瓣6例，皮瓣设计面积比实际创面≥10%的患者10例，≥20%的患者32例，两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 游离皮瓣移植术进行前0.5 h及术后即可给予药物治疗，观察组给予红花注射液(神威药业集团有限公司，批号：2011030817)，将15 mL红花注射液加入250 mL的10%葡萄糖注射液中，混匀稀释后静脉滴注，1次/d，连续给予1周以上，对照组给予低分子右旋糖酐(上海长征富民金山制药有限公司，批号：2010120742)，静脉滴注500 mL，1次/d，静滴速度控制在25滴/min，连续给药1周以上。两组患者术后均给予抗感染药物治疗，并叮嘱患者卧床，术后前3 d可用保暖灯照射受区保暖，密切观察患者受区皮肤颜色、血供等情况[3]，发现异常及时介入干预措施。

1.4 观察指标 观察两组术后移植区皮肤颜色、温度、肿胀出血情况、毛细血管回充盈情况及吻合区血管通畅情况。受区皮肤苍白、灰暗，皮肤张力下降或皱纹加深，皮肤温度低于正常体温或血管搏动减弱者，则可能判断为动脉危象；皮肤颜色暗红或黑紫，皮肤肿胀或皱纹变浅，皮肤温度也低于正常体温，但血管搏动仍可感知者，则可判断为静脉危象。皮肤肿胀分为四级，Ⅰ级即受区皮肤纹理清晰，无肿胀，Ⅱ级即受区皮肤纹理仍可见，但明显变浅，可见轻微肿胀，Ⅲ级即受区皮肤纹理明显消失，可见明显的肿胀，Ⅳ级即受区皮肤不但纹理消失，甚至可见明显水泡，肿胀程度更加严重[4]。手术部位出血情况可分为轻、中、重三类，轻度出血即手术部位有极微量血液渗出，无需治疗可自行停止，中度出血即手术部位出血量在50～100 mL之间，可通过压迫止血，重度出血即手术部位出血量大于200 mL以上，要及时给予药物治疗，严重者甚至要补充血容量；受区毛细血管回充盈情况是指用指肚按压受区部位，血液充盈时间小于2 s者为正常，充盈时间大于2 s以上者则可判断为不正常；吻合区血管通畅情况可采用多普勒超声血流探测仪进行检测[5]。

1.5 实验室检测指标 分别于术前、术中、术后1 d、术后3 d及术后1周取患者静脉血10 mL，观察两组术后不同时间点血流动力学、血液流变学及凝血四项指标的变化。血流动力学参数包括心率、中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)；血液流变学指标包括全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞压积(HCT)、红细胞聚集指数及血浆黏度，采用德国西门子公司生产的全自动自清洗血流变仪进行检测；凝血四项指标包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)含量，采用日本日立公司生产的全自动血凝仪进行检测；通过对比以上检测结果，对比两组患者术后受区血供情况。

1.6 疗效及安全性 治愈即术后移植组织完全成活，无血肿或坏死，未见血管危象、感染等不良反应，手术部位组织修复和再生过程迅速，结构和功能修复良好，手术切口一期愈合；显效即术后移植组织成活，无血肿或坏死，可见轻微血供不畅，手术部位组织结构和功能修复较好，未见血管危象及感染等严重并发症；有效即可见血供不畅，受区皮肤有轻微肿胀，介入药物治疗或其他措施方能纠正；无效即受区皮肤可见明显血供不畅，移植组织有部分坏死，可见血管危象及感染等严重并发症[6]。治愈和显效为临床总有效。

1.7 统计学方法 采用 SPSS 17.0统计学软件对患者资料进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血管危象发生率比较 两组患者术后均发生1例移植皮瓣远端部分坏死，分析其原因为移植皮瓣面积过大。对照组行游离皮瓣移植术后发生2例血管危象，其中1例为受区血管吻合术后发生痉挛，1例为受区血管吻合术后血管栓塞，介入手术相应的治疗后均痊愈，无移植皮瓣坏死病例，观察组行游离皮瓣移植术后未见血管危象病例，两组间血管危象发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组临床疗效及安全性比较 两组总有效率差异有统计学意义，P<0.05，见表1。对照组发生胸闷者1例，恶心呕吐者1例，不良反应发生率为4.8%(2/42)，观察组发生皮疹者1例，头痛者2例，寒颤者1例，不良反应发生率为6.3%(4/63)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组血流动力学参数比较 见表2。由表2可见，两组术后各时间点相比术前血流动力学参数差异无统计学意义(P>0.05)，两组间各时间点血流动力学参数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组临床疗效比较(例,%)

2.4 两组血液流变学参数比较 两组术后1周血液流变学参数与术后1 d比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组术后3 d血液流变学参数与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.5 两组凝血四项指标比较 两组术后各时间点相比术前凝血四项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组间各时间点凝血四项指标，差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表2 两组血流动力学参数比较

表3 两组血液流变学参数比较

表4 两组凝血四项比较

3 讨论

血管危象根据病理表现和发生部位不同，可分为多种类型，无论何种类型的血管危象，关键的致病因素为受区吻合术血管发生血液通路障碍，术后如果发生血管危象，要及时根据病理表现给予不同的处理措施，血肿严重患者可拆除缝合线，清除受区皮瓣下血肿，同时配以引流，从而解除血肿压迫导致的血供不畅。发生血管痉挛患者及时给予妥拉苏林等缓解血管痉挛的药物，同时注意受区皮肤保温，静脉回流不畅患者要抬高手术部位肢体，减少静脉血回流阻力，也可采用按摩等方式促进静脉血回流。大量的临床资料和文献表明，血管危象的发生除与手术因素有关外，还与血流动力学、凝血指标及血液流变学参数密切相关[7]，因此许多针对血管危象的临床预防治疗均给予具有活血化瘀功效的药物，本文将不同药物应用于临床中，通过观察其对患者血流动力学、凝血指标及血液流变学参数的影响，及两组患者的临床治疗效果，对比两种药物的临床应用价值。

本文临床实验结果显示，应用红花注射液的观察组患者，手术临床总有效率及血管危象发生率均显著优于对照组，部分时间点的血液流变学参数也优于对照组，但两组间血流动力学参数及凝血四项指标无显著差异，分析其原因，笔者认为红花注射液对于预防血栓形成，促进血脉通畅及修复受损血管内皮细胞方面，相比低分子右旋糖酐更具优势[8]。虽然观察组血流动力学参数及凝血四项指标与对照组比较无差异，但术后3 d全血黏度、血浆黏度和红细胞聚集指数优于对照组，而全血黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数与血栓形成密切相关，在做好受区皮肤保温及预防血管痉挛的前提下，对于防止血栓形成导致的术后血管危象具有重要的临床应用价值。

综上所述，红花注射液能够有效预防血管危象，提高游离皮瓣移植手术的成功率。

参考文献：

[1] 余雪梅，彭辉煌，吴建伟.经屈肌腱腱鞘微泵给药防治断指再植术后血管危象的疗效观察[J].中国全科医学，2010,13(15):1697-1698.

[2] 郭巧英，陆丽娜，许敏霞，等.12例股前外侧皮瓣移植后血管危象的观察[J].中华护理杂志,2012,47(3):215-216.

[3] 刘晖，夏英慧，吴学军.跌打七厘片用于皮瓣移植围术期的效果观察[J].临床合理用药，2012,5(12C):76-77.

[4] 胡广伟，廖天安，王鸿，等.游离组织瓣移植监测与预防血管危象中静脉留置管的应用[J].中国组织工程研究，2012,16(31):5755-5758.

[5] Li RG,Yu B,Wang G,et al.Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities[J].Injury,2012,43(6):822-828.

[6] 许永庆，赵刚，戴朝六，等.早期应用低分子肝素钙预防断流术后门静脉血栓形成的临床观察[J].实用药物与临床，2013,16(6):476-478.

[7] 廖有乔,杨坤,何明武,等.甲状腺机能减退症患者皮瓣移植术后血管危象高发原因分析[J].中国医师杂志,2013,15(1):99-101.

[8] 袁淑娟，张志伟，高天红，等.红花注射液抗血栓作用机制研究[J].中国中药杂志，2011,36(11):1528-1529.