咨询药师在患者教育个体化中的实践与管理

王海莲

0 引言

药师应该从调剂柜台后面走出来，着手开展对公众的药学服务而不仅仅是调配药品。单纯调配药品是没有前途的，因为调配工作将逐步被网络、机器或受过良好培训的技术员所替代。事实上，药师接受过良好专业训练，是专业的健康服务者；他们应可以承担更多的责任，可以为公众提供更好的服务[1]。由于药师的作用越来越偏重于药学服务，对药师参与个体化用药方案的制定和负责药物治疗效果的需求也越来越大。笔者作为门诊咨询药师，阐述药师在参与患者教育个体化中的实践与管理。

1 咨询药师在癌痛患者教育个体化中的教育与管理

1.1 癌痛控制现状 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不到有效控制会加速肿瘤的发展，影响患者睡眠，使患者食欲和免疫力下降，导致孤独、绝望，甚至自杀等。流行病学调查及统计分析显示，大概有65%～85%的癌症患者，在其疾病进展中伴有疼痛，晚期肿瘤中有1/3的患者为重度疼痛[2]。社会舆论对止痛不足的无作为过于宽容，对麻醉性止痛药的应用还不理解，甚或十分苛刻。虽然医生希望能通过药物缓解患者疼痛，但为规避医疗风险、减少不良反应而减少药物剂量导致患者在极度痛苦中离世的现象非常普遍[3]。

1.2 教育策略 药师开展患者用药教育，让患者了解止痛药物，了解癌痛，促使患者主动表达自己的疼痛程度，通过教育可以让患者理解控制疼痛的重要性，从而和医务人员建立起合作关系[4]。加强癌痛治疗的宣教，内容包括：绝大多数癌痛可以通过药物镇痛得到满意缓解；正常合理使用强阿片类药物，不会造成成瘾；疼痛无需忍耐，及时表述就是配合治疗，忍痛有害无益；镇痛药物需要按时服用，而非按需服用。

1.3 患者教育材料

1.3.1 WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 首选无创途径给药、按阶梯给药、按时用药(不应痛时给药)、个体化给药、注意具体细节。

1.3.2 您会正确使用芬太尼贴膜吗？芬太尼贴膜属于麻醉药品，是外用药品，应在躯干或上臂未受刺激及未受辐射的平整皮肤表面上贴用，使用时需用手掌用力按压30 s，可以持续贴用72 h。在更换贴剂时，应更换粘贴部位。几天后才可在相同部位重复贴用。用药后可能会出现恶心、呕吐、嗜睡、头晕和便秘等症状。不适用于急性或手术后疼痛、40岁以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病，截瘫患者疼痛除外)、孕妇和哺乳期患者。

1.3.3 如何预防便秘和恶心呕吐？便秘时，多喝水、多吃蔬菜和水果、适当运动、在医生指导下服用缓泻剂，例如大便软化剂或麻仁润肠丸等药物。初次服用阿片类药物时，可能会出现恶心、呕吐的现象，可以口服“甲氧氯普胺”联合治疗，只要继续服药3～5 d，这些反应会减轻或者消失。

1.4 癌痛患者个体化教育典型案例

1.4.1 咨询案例1 患者，男，46岁，肺癌，口服镇痛药包括曲马多和氨酚羟考酮，因疼痛控制不佳已影响到睡眠质量。

药师建议：药师根据患者疼痛时的面部表情状态进行疼痛评估，此患者属于中度疼痛，疼痛明显，睡眠受干扰，应立即使用“强阿片类药物”镇痛，如羟考酮或吗啡的缓控释制剂。长期服用氨酚羟考酮等复方制剂控制癌痛，会带来严重的肝肾损伤风险，不符合美国国立综合癌症网(NCCN)成人癌痛治疗指南“长期癌痛维持性治疗应选择缓释药物”的要求。见图1。

图1 面部表情疼痛评分量表

1.4.2 咨询案例2 患者，男，65岁，食管癌晚期，严重疼痛且无法进食，不能口服镇痛药。药师建议：口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗≥80%首选口服。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择，但对于不能耐受口服阿片类药物的患者，或者是无法进食的患者，建议可以改外用“芬太尼贴膜”，药效持续72 h，可有效缓解疼痛。

2 咨询药师在哮喘患者教育个体化中的教育与管理

2.1 哮喘控制现状 哮喘是世界范围内患病率和死亡率都很高的慢性疾病之一，80%以上的患者未能有效控制。研究证实，对于哮喘患者增加哮喘知识和技能以改善患者自我管理和健康相关的生活质量是必要的[5]。国外药师在哮喘防治、保健和康复宣教方面做了大量卓有成效的工作，通过教育与管理，哮喘患者的哮喘控制率、生活质量得到了提高，患者在哮喘防治中实现了自我管理[6]。

2.2 教育策略 药师编写《哮喘患者自我管理手册》，进行全面教育与指导，包括哮喘病因、紧急处理方法、常用哮喘用药、用法用量和使用时机等，并针对患者不懂的内容再做指导。为哮喘患者或家属演示吸入装置使用方法，并记录测评结果，纠正吸入技术并让患者演示使用方法。药师与哮喘患者建立伙伴关系。

2.3 患者教育材料

2.3.1 教会患者如何做哮喘控制测试(ACT)，让患者知晓当前哮喘的控制现状，引导患者积极参与哮喘治疗，可有效提高患者用药依从性，提高哮喘控制率。见图2。

2.3.2 控制药物用于哮喘的长期控制，以避免哮喘症状发生。吸入糖皮质激素能减少呼吸道炎症和黏液分泌，降低肺部对诱发因素的敏感性，需要每天使用。吸入长效β2受体激动剂可松弛呼吸道长达12 h，需要其配合糖皮质激素使用，以有效控制哮喘。缓解药物用于哮喘急性发作时，迅速缓解哮喘症状，短效β2受体激动剂(万托林)能松弛支气管周围紧缩的平滑肌，从而暂时扩张痉挛的呼吸道，可在3～5 min内起效，只有出现哮喘症状时才需要使用快速缓解药物。另外，提示患者随时携带缓解药物，必要时立即使用。

2.3.3 吸入治疗可以使药物直接作用于呼吸道和肺部，其疗效直接而全身性副作用低，因此被国内外指南推荐为哮喘治疗最有效的给药方式。哮喘吸入装置包括：干粉剂、气雾剂和定量气雾剂联合储雾罐。

2.3.4 长期吸入激素安全吗？用来治疗哮喘的吸入性糖皮质激素被认为是安全的。吸入激素的有效用量通常以微克为单位。另外，吸入激素直接进入气管作用于气道，仅有不到1%的量会进入血液，不会造成我们所担忧的那些激素副作用。吸入激素的不良反应轻微，主要是一些局部作用，如声音嘶哑、口咽部念珠菌感染。这些副作用可以通过使用储雾罐和用药后漱口避免。

图2 哮喘控制测试评分表

2.4 哮喘患者个体化教育典型案例

2.4.1 咨询案例1 患者，哮喘，妊娠1个月，以前哮喘治疗用药包括万托林气雾剂、沙美特罗替卡松(舒利迭)粉吸入剂、茶碱缓释片和孟鲁司特四种，问妊娠后还可以继续使用这些药物吗？

药师建议：妊娠期妇女首先应该继续哮喘治疗，否则会对胎儿不利，孟鲁司特是妊娠分级为B级(相对安全)，可以继续使用，其他药都是妊娠C级，应权衡利弊使用，目前吸入性药物布地奈德(B级)在妊娠期应用是安全的，因此建议患者停用沙美特罗替卡松(舒利迭)粉吸入剂，换布地奈德粉吸入剂。妊娠妇女在必要时可以使用万托林气雾剂缓解急性症状。

2.4.2 咨询案例2 患者，哮喘，因担心激素的不良反应不规律使用沙美特罗替卡松(舒利迭)粉吸入剂，控制症状不理想。

药师建议：舒利迭粉吸入剂是激素类药物，长期规律用药可有效预防哮喘的发作。不良反应轻微，主要是一些局部作用，如声音嘶哑、口咽部念珠菌感染。建议患者用药后及时漱口，漱口水忌吞下，保持口腔卫生[7]。

3 咨询药师在癫疒间患者教育个体化中的教育与管理

3.1 癫疒间控制现状 癫疒间是由于多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑部神经元过度放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征[8]。病程长且治愈率低，已成为公众关注的公共卫生问题。

3.2 教育策略 药师向患者提供癫疒间用药教育材料，开展患者用药教育，使患者了解抗癫疒间药的作用，药物不良反应和用药中需要注意的问题，杜绝或减少了患者漏服药品的情况，提高用药依从性，从而使癫疒间症状得到明显控制。

3.3 患者教育材料

3.3.1 每种抗癫疒间药物对各种癫疒间发作类型都有效吗？不是，癫疒间有多种类型，不同发作类型需要不同药物。经临床研究证明，丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦都能有效控制部分性发作和全面性发作。卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、加巴喷丁、奥卡西平和唑尼沙胺等主要对部分性发作有效。

3.3.2 什么时候才能够停止服药？癫疒间是慢性病，需长期服药，一般主张在发作停止后继续服药2～4年，复查脑电图无异常，才可开始慢慢减药，然后经过1～2年的减药过程，逐渐减完，最后停药。有些患者在服药3年后临床没有癫疒间发作，但复查脑电图仍有明显的癫疒间样放电，这时减药需慎重考虑，需要与医生商量，不能自己擅作主张。

3.3.3 长期服用抗癫疒间药物仍然有发作，这是为什么？原因可能为：①所服药物的浓度未达到有效的血药浓度；②药物种类选择不当，没有针对所患的癫疒间类型选用合适的药物；③未按医生指导服药；④本身为难治性癫疒间，即用各种抗癫疒间药控制不住的癫疒间;⑤脑内存在某些结构的异常，如肿瘤、脑血管畸形、先天性病变，所以癫疒间发作难以控制。

4 癫疒间患者个体化教育典型案例

4.1 咨询案例1 患者，上呼吸道感染，有癫疒间病史，处方头孢唑啉抗感染治疗，在输液过程中出现癫疒间大发作，头孢唑啉会引起癫疒间大发作吗？

药师建议：头孢唑啉会引起癫疒间大发作，药品说明书中不良反应未提到诱发癫疒间但文献中有报道，还有很多药物如：左氧氟沙星、青霉素、亚胺培南、环丙沙星、脑活素、氯胺酮等会引起癫疒间大发作[9-10]。因此，提示癫疒间患者慎用头孢类抗生素，改用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素等。

4.2 咨询案例2 患者，偏头痛，医生处方托吡酯(抗癫疒间药)，有顾虑，这是治我的病吗？

药师建议：偏头痛是一种慢性神经系统血管紊乱性疾病，一般认为与离子通道异常、脑神经兴奋性增加、扩张性皮质抑制、中枢疼痛处理通路障碍及神经递质系统异常有密切关系[11]。托吡酯治疗偏头痛的原因可能是抑制脑的兴奋性和终止延髓中缝核5-羟色胺(5-HT)神经元的点燃[12]。托吡酯的药品说明书中适应证是治疗癫疒间，而治疗偏头痛属于超适应证用药，美国神经病学会和美国头痛学会最新推出的“偏头痛防治指南”中将托吡酯和美托洛尔等列为预防偏头痛的首选用药[13]，因此建议患者可以用托吡酯来治疗偏头痛，打消患者疑虑。

总之，药师需要将他们的知识、技能与态度运用在其新角色中，将传统的药学与临床患者服务、临床技能、管理和沟通技巧整合起来，主动与医疗团队合作，解决药物相关的各种问题。通过参与癌痛、哮喘和癫疒间患者教育个体化的实践与管理，探索为患者提供优质药学服务新模式，不仅对患者的药物治疗结果负责，改善患者用药依从性，另外，药师还可以提升专业实践能力和职业成就感。

参考文献：

[1] Van Mil JW,Schulz M,Tromp TF.Pharmaceutical care,European developments in concepts,implementation,teaching,and research:a review[J].Pharm World Sci,2004,26(6):303-311.

[2] 杨阳,樊碧发,杨克勤.疼痛科在创建“癌痛标准化治疗示范病房”活动中的作用[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(12):713-714.

[3] 刘端祺,陈钒.癌症疼痛-从治疗到管理[J].中国肿瘤临床,2012,39(21):1575-1577.

[4] 谢铮铮,孙路路.临床药师在癌痛控制中的作用[J].实用药物与临床,2010,13(2):124-125.

[5] Choi JY,Cho Chung HI.Effect of an individualised education programme on asthma control,inhaler use skill,asthma knowledge and health-related quality of life among poorly compliant Korean adult patients with asthma[J].J Clin Nurs,2011,20(1-2):119-126.

[6] 张晋萍,戴令娟.临床药师参与哮喘患者教育与管理的实践与效果评估[J].药学与临床研究,2012,20(2):156-158.

[7] 金玲,叶婷.哮喘患者吸入糖皮质激素口腔不良反应的观察与护理[J].上海护理,2013,13(4):61-62.

[8] 张瑞华,王玉平,孟繁花,等.癫疒间的治疗研究现状[J].脑与神经疾病杂志,2008,16(4):528-530.

[9] 吴从菊.药物诱发的癫疒间样发作[J].中国医院药学杂志,2001,21(2):128.

[10]何平,肖威,董建德.喹诺酮类药物致癫疒间12例分析[J].中国药事,2007,21(8):655.

[11]偏头痛诊断与防治专家共识组.偏头痛诊断与防治专家共识[J].中华内科杂志,2006,45(8):694.

[12]魏兴海,叶峰,何战轩.托吡酯治疗偏头痛30例疗效观察[J].浙江实用医学,2007,10(5):347-348.

[13]李焰生.各国偏头痛指南的比较和启示[J].神经病学与神经康复学杂志,2012,9(2):65-67.