异丙酚对小儿七氟醚全麻苏醒期躁动的预防作用

季海音，于威威，薛 杭，赵 平

0 引言

小儿苏醒期躁动(Pediatric emergence delirium)是全麻术后存在的一个普遍问题，表现为哭喊、无法安抚、手脚乱动、呻吟、语无伦次、定向障碍、类似偏执狂的思维以及无法辨认以往熟悉的人或物，虽然其具有自限性且不会导致永久的后遗症，但可能会带来自我伤害的风险，因此，增加护理人员和患儿家属的困扰及压力[1]。有研究表明，七氟醚全麻后小儿苏醒期躁动的发生率最高可达80%[2-3]，尤其是行扁桃体及腺样体切除术的小儿，由于术后剧烈疼痛及呼吸道梗阻等原因，更容易引起躁动。由于其发生的原因及影响因素很多，机制尚不明确，目前仍然没有特别有效的预防方法。异丙酚(Propfol)又称丙泊酚，作为一种快速强效的全身麻醉剂，由于其具有起效快、持续时间短、苏醒迅速而平稳、不良反应少等特点而广泛应用于临床各科麻醉及重症患者镇静。有研究表明，异丙酚无论是作为术中维持用药还是单次给药均可以降低小儿苏醒期躁动的发生率及躁动的严重程度[4]，但单次给药的时机及剂量尚未明确。本文旨在观察手术结束时单次给予不同剂量的异丙酚对小儿苏醒期躁动的预防作用及对苏醒时间、拔管时间的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，并取得患儿家属同意。本研究为随机对照研究。选择择期行腺样体切除或伴有扁桃体切除，年龄2～7岁，ASA(American society of anesthesiologists)分级Ⅰ级的患儿60例。排除其他基础疾病(先心病，器官功能衰竭，发育迟缓，焦虑症等)的患儿，排除对双异丙基类药物及乳制品等过敏的患儿，排除近期服用过镇静镇痛药的患儿，排除近期(3个月内)有上呼吸道感染史的患儿，排除体重超重(大于标准体重20%)的患儿。采用随机数字表法，将患儿随机分为3组，每组20例：异丙酚1.0 mg/kg(P 1.0)组，异丙酚0.5 mg/kg(P 0.5)组，盐水1.0 mL/kg(NS)组。

1.2 研究方法 所有患儿均按要求禁食水，进入手术室后监测血压、心率、血氧饱和度，建立有效的静脉通路，并记录患儿对静脉穿刺抵抗情况。麻醉前给予盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg。麻醉均使用8%七氟醚、50%笑气、50%氧气吸入诱导，记录患儿对面罩抵抗情况，患儿意识消失后保留自主呼吸，如自主呼吸不良行手法辅助，待患儿呼吸变浅，慢提下颌心率不增快或使MAC值达2.0以上并维持3 min后行气管插管。插管成功后以七氟醚，50%笑气，50%氧气，流量2 L/min维持，使MAC值维持在1.0～1.3左右，并立即给予盐酸雷莫司琼6 μg/kg预防术后恶心呕吐，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg预防术后疼痛。手术结束时关闭七氟醚和笑气，氧流量开大，同时三组分别给予异丙酚1.0 mg/kg、异丙酚0.5 mg/kg(以5%葡萄糖溶液稀释为0.1 mL/kg)、盐水1.0 mL/kg缓慢静注。待患儿出现吞咽反射或MAC值降低至0.1时，吸出口腔及气管内分泌物及残余血液。患儿出现气道反射或自主呼吸良好拔出气管导管。

术中监测血压、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳，记录手术时间(上开口器到取下开口器)、苏醒时间(呼之睁眼)、拔管时间；记录拔管前、拔管时、拔管后血压、心率及血氧饱和度；并记录拔管即刻(T0)、拔管后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)的PAED躁动评分及CHEOPS疼痛评分(见表1、表2)。观察并记录患儿苏醒期恶心呕吐、气道梗阻、剧烈咳嗽、喉痉挛等不良事件的发生情况。比较不同剂量异丙酚对小儿术后躁动的预防作用。

表1 小儿苏醒期躁动评分

表2 改良加拿大东安大略儿童医院疼痛评分

2 结果

共61例患儿，1例患儿因麻醉诱导时出现喉痉挛更改麻醉方式被排除。三组患儿性别、基础情绪、针抵抗情况、面罩抵抗情况、年龄、体重、基础心率、基础血压、基础血氧饱和度、手术时间(从上开口器至取下开口器)等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

三组患儿的苏醒时间及拔管时间比较差异有统计学意义，其中P 1.0组苏醒时间及拔管时间较P 0.5组和NS组长(P<0.05)，而P 0.5组与NS组的苏醒时间及拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。三组患儿恶心呕吐，剧烈咳嗽，气道梗阻的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

三组的PAED评分在拔管即刻(T0)、拔管后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)差异有统计学意义(P<0.05)。其中P 1.0组及P 0.5组在各个时间点的PAED评分均低于NS组(P<0.05)。P 1.0组与P 0.5组的PAED评分在各个时间点差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

表3 三组患儿一般情况比较(例，

表4 三组患儿苏醒时间、拔管时间及不良反应比较

图1 患儿苏醒期躁动评分情况[分，M(Q)]

P 1.0组与P 0.5组的m-CHEOPS评分在拔管即刻(T0)、5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)低于NS组(P<0.05)。在拔管后30 min(T4)三组间差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

三组患儿拔管前、拔管时、拔管后心率、收缩压、血氧饱和度变化差异无统计学意义，P 1.0组及P 0.5组患儿拔管时及拔管后舒张压低于NS组。见图3。

图2 患儿苏醒期疼痛评分情况[分，M(Q)]

3 讨论

小儿苏醒期躁动是多年来困扰医护人员的一种麻醉术后并发症，由于其由多种因素引起且发生机制尚未明确，因此一直没有一种特别有效的解决方案。异丙酚作为一种广泛被应用于临床的麻醉药物，其诱导迅速，应用麻醉维持时麻醉深度的可控性和稳定性强，麻醉恢复迅速、完全，术后心、呕吐发生率低[5]。七氟醚是近年来广泛应用于临床麻醉的一种新型吸入麻醉药，其溶解度低，血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，诱导迅速平稳，麻醉深度可控性强，苏醒迅速，在小儿短小手术的麻醉中无需其他静脉药物即可达到满意的麻醉效果。然而有研究表明，七氟醚应用于小儿全身麻醉时躁动发生率可达80%[6]。Key等[6]对一些研究进行了统计分析，得出无论是单独使用异丙酚行全凭静脉麻醉还是与七氟醚进行静吸复合麻醉，小儿术后躁动的发生率都比单独使用七氟醚麻醉低。Marie等[7]对80例七氟醚全麻下行斜视手术的2～6岁的小儿进行随机对照研究，证明了在手术结束时关闭七氟醚，并单次给予1 mg/kg的异丙酚可有效降低小儿苏醒期躁动的发生率，且不会推迟患儿离开PACU的时间。Kim等[8]采用随机对照双盲试验，将222例行疝修补术的18～72个月的小儿分为异丙酚组、芬太尼组和对照组，分别于手术结束时单次给予异丙酚(1 mg/kg)、芬太尼(1 μg/kg)和等容量的盐水，且输注时间超过1 min，小剂量的异丙酚和芬太尼均能降低小儿苏醒期躁动的发生率，而异丙酚组恶心、呕吐的发生率低于芬太尼组。两组的苏醒时间较对照组都有明显的延长；芬太尼组离开PACU的时间较对照组延长，而异丙酚组离开PACU时间与对照组比较差异无统计学意义。然而有研究表明，七氟醚全麻下行扁桃体腺样体手术的患儿，在手术结束时单次给予1 mg/kg的异丙酚并不能降低小儿苏醒期躁动的发生率和严重程度，其考虑是由于手术类型不同造成的结果差异[9]。Ali等[10]对120例行腺样体及扁桃体切除术的患儿进行了随机对照研究，结果表明手术结束前5 min给予右美托咪定0.3 μg/kg或异丙酚1 mg/kg均能降低小儿苏醒期躁动的发生率，而给予右美托咪定0.3 μg/kg在降低躁动的发生率及严重程度上均优于异丙酚1 mg/kg。但由于国内并未批准右美托咪定可以应用于小儿，因此，右美托咪定在小儿中的应用尚存在争议。目前国内也有一些对于异丙酚预防小儿术后躁动的研究，研究表明，停止七氟醚吸入时立即单次给予异丙酚1 mg/kg[11-12]，或者进行TCI靶控输注异丙酚[13]均可降低小儿术后躁动的发生率，但这些研究选择患儿所行手术类型与本研究不同。

图3 三组患儿拔管前、拔管时、拔管后的心率、血压及血氧饱和度变化趋势比较

目前国内外对小儿苏醒期躁动的评估分级至今尚无统一的标准，目前经常采用的是4级或5级的分级标准，而小儿术后躁动发生机制受多种因素影响，简单的评判量表多未行可靠性及有效性检验，且评估内容缺乏特异性和公认性。本研究采用由Sikich等[14]制定的小儿麻醉恢复期躁动量表(Pediatric anaesthesia emergence delirium scale，PAED)充分考虑到这个问题，评价体系可靠性和特异性相对较高。

由于七氟醚诱导迅速平稳，麻醉深度可控性强，苏醒迅速且不影响肌力恢复，故本实验采用了全凭吸入诱导及麻醉维持。在本实验中，1 mg/kg与0.5 mg/kg的异丙酚均能降低小儿术后躁动的发生率，而0.5 mg/kg异丙酚的苏醒时间及拔管时间并未较对照组延长，表明0.5 mg/kg的异丙酚在降低小儿苏醒期躁动方面的作用优于1.0 mg/kg异丙酚。三组患儿拔管前、拔管时、拔管后的心率、血氧饱和度及收缩压差异无统计学意义，而P 1.0及P 0.5组的患儿拔管时及拔管后舒张压明显低于NS组，可知这两种剂量的异丙酚均不会引起呼吸抑制，虽会降低拔管时及拔管后舒张压，但对患儿循环的稳定没有明显的影响。因此异丙酚用于预防小儿苏醒期躁动是安全有效的。

综上所述，手术结束时单次给予异丙酚1.0 mg/kg和0.5 mg/kg对小儿苏醒期躁动均有预防作用，而在苏醒及拔管时间方面采用0.5 mg/kg的剂量优于1.0 mg/kg。

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