右美托咪定在硬膜外麻醉下输尿管镜钬激光碎石术中的镇静效果观察

鲁 凯，倪卫国

0 引言

输尿管镜下钬激光碎石术(Ureteroscope holmium laser lithotrity，URHL)因其具有创伤小、碎石率高、并发症少等优点，在输尿管结石治疗中广泛应用。URHL术中需要较宽的麻醉平面及完善的镇静效果以确保患者安全度过手术期[1]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一种新型的α2受体激动剂，其不仅镇静效果良好，还可控制患者强烈应激反应，维持血流动力学稳定。本文对156例择期行URHL的输尿管结石患者采用右美托咪定维持麻醉，镇静效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 312例均为2011年1月至2013年6月到我院择期行URHL的ASAⅠ～Ⅱ级输尿管结石患者，均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的相关诊断标准及URHL手术指征[2]，经X线片、静脉尿路造影(IVU)检查确诊。312例均有不同程度的肾积水及输尿管扩张，已将严重血压异常、冠心病、心脏病患者及妊娠妇女剔除。将312例患者按随机数字表法分为2组。A组156例，男95例，女61例；年龄20～76岁，平均(48.2±11.2)岁；结石直径1.2～2.6 cm，平均(1.8±0.3)cm。B组156例，男99例，女57例；年龄24～75岁，平均(47.6±10.6)岁；结石直径1.2～2.9 cm，平均(1.7±0.5)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组均实施持续硬膜外麻醉。术前常规禁食12 h、禁饮4 h。入室后常规监测心电图、HR、SpO2、MAP、呼吸频率、无创动脉压。建立静脉通道后，患者取屈胸屈膝左侧卧位，碘伏消毒穿刺部位，采用1%利多卡因局部麻醉；在T10～11或者T11～12椎间隙穿刺直至黄韧带，待出现负压后向头端置硬膜外导管3 cm；输注2%利多卡因5 mL进行麻醉试验，观察3 min无不良反应后追加2%利多卡因与0.75%罗哌卡因1:1混合液5～15 mL，术中每60 min追加一次局麻药；待阻滞平面在T5～S水平面时开始实施手术[3]。

患者取截石位行输尿管置管时，B组静脉推注0.5 mg/kg丙泊酚，1 min内推注完成，随后持续静脉泵注3.0 mg/(kg·h)丙泊酚；A组静脉输注0.6 μg/kg负荷剂量的右美托咪定，输注10 min，随后以0.6 μg/(kg·h)的速度持续静脉泵注，两组均于退肾镜时停药。

术中全程面罩吸氧，氧流量为5 L/min；术中舒张压<50 mmHg、收缩压<80 mmHg或MAP<60 mmHg时，静脉输注500 mL羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液。术中HR<50 次/min时，静脉注射0.3～0.5 mg阿托品[4]。

1.3 观察指标 记录麻醉前(T0)、置入输尿管镜(T1)、碎石时(T2)、灌洗时(T3)、术毕(T4)时段的HR、MAP、SpO2及OAA/S评分；观察是否有呼吸抑制、心动过缓、低氧血症、低血压、躁动、口干等不良反应发生。

1.4 OAA/S评分标准[5]5分：焦虑，呼名时反应迅速，无眼睑下垂；4分：平静合作，具有定向力；3分：患者轻微入睡，能听从指令；2分：患者嗜睡，大声呼名反应迟钝；1分：嗜睡，对刺激无反应。其中2～4分为镇静满意，1分为镇静过度。

2 结果

2.1 镇静效果及血流动力学变化 两组均顺利完成手术，B组有8例、A组有4例术中躁动，追加麻醉药后可继续实施手术。两组T0、T1时HR、MAP、SpO2及OAA/S比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2～T4时，A组HR、MAP低于B组(P<0.05)；T2～T4时，A组SpO2高于B组(P<0.05)；T2～T3时，A组OAA/S评分低于B组(P<0.05)，T4时，两组OAA/S评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组镇静评分及血流动力学指标变化

注：与B组比较，#P>0.05，*P<0.05

2.2 不良反应发生情况 两组均未发生严重麻醉药物不良反应，A组不良反应发生率低于B组(P<0.05)，见表2。

表2 两组不良反应发生情况(例)

注：与B组比较，*P<0.05

3 讨论

输尿管结石是临床常见疾病，结石长期滞留可导致输尿管扩张、梗阻，严重的会引发肾绞痛、肾功能衰竭。输尿管镜钬激光碎石术通过稀有金属“钬”瞬间激发的高能激光将结石击碎，具有微创、碎石率高、结石排净率高、并发症少等优点[6-10]。然而，部分患者因年龄较大、全身疾病多、病程长等原因而担忧手术效果，术中易出现紧张、躁动表现，影响血流动力学稳定。因此，输尿管镜钬激光碎石术对于麻醉的要求较高，需要较宽麻醉平面及完善的镇静效果,以确保患者安全度过手术期。

丙泊酚是输尿管镜钬激光碎石术常用的麻醉药物，其通过激活GABA受体-氯离子复合物而发挥催眠、镇静作用，麻醉效果良好[11]。然而，持续硬膜外麻醉中丙泊酚使用剂量较大，对血压及呼吸有一定的抑制作用，而且其镇痛效果不明显，术中患者易因疼痛而躁动。本研究中，B组术中8例有躁动表现，需追加麻醉药物方可继续实施手术。

右美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，其具有高效的镇静、镇痛及解痉作用，同时可抗焦虑、抗寒战，减轻患者围术期应激反应。Sergio等[12]研究报道，右美托咪定对肾上腺受体的活性是其他肾上腺受体激动剂活性的500～1 000倍。右美托咪定在进入循环后，特异性结合脑桥及延髓神经元突触前后的α2A受体，减少去甲肾上腺素的合成及释放，阻断疼痛信号的传递而发挥镇痛作用。同时，其还可通过增加中枢脑干蓝斑核副交感神经的输出，抑制迷走神经兴奋性，降低心肌耗氧量，减缓心率、降低血压，维持血流动力学稳定[13]。本研究中，A组T2～T4时，HR、MAP均低于B组(P<0.05)。α2肾上腺素受体主要集中在脑干蓝斑部位，右美托咪定结合蓝斑部位的α2受体后，抑制神经元放电，可维持自然非动眼睡眠状态，使患者保持镇静。同时这种镇静状态可被语言及刺激唤醒，使患者在术中能更好地配合指令治疗。本研究中，A组在T2、T3时，OAA/S评分均低于B组(P<0.05)，而在T5术毕时，OAA/S评分与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。由此可知，右美托咪定术中可发挥良好的镇静作用，而术毕后唤醒较快。此外，右美托咪定与丙泊酚、异丙酚等麻醉药物不同，其作用部位不是位于大脑皮层，而是位于脑干的蓝斑核，这一特征使得其对大脑中枢无抑制作用，用药后几乎不发生呼吸抑制作用，减少低氧血症发生率[14]。本研究中，A组T2～T4时期SpO2水平均高于B组(P<0.05)，而且无1例发生呼吸抑制。右美托咪定麻醉常见的不良反应有口干、心动过缓、高血压等，但其受给药速度及剂量的影响。大剂量、快速给药可反射性降低心率及引发的短暂性高血压，只要按照右美托咪定的负荷剂量缓慢给药，可有效避免不良反应。本研究中，A组患者以10 min静脉输注右美托咪定负荷剂量，以减轻反射性心动过缓及高血压发生。随后以0.6 μg/(kg·h)的速度持续静脉泵注，可增强中枢性抗交感及迷走活性作用，血压及心率可维持在正常水平。本研究中，A组不良反应发生率低于B组(P<0.05)。

综上所述，右美托咪定用于输尿管镜钬激光碎石术持续硬膜外麻醉，镇静效果好，血流动力学稳定，不良反应少，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 张立冬,李辉,唐为民,等.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石232例[J].重庆医学,2012,41(1):80-81.

[2] 那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2009:123.

[3] 郑孝振,洪道先,宋直雷.腰麻联合静脉全麻用于经皮肾镜碎石取石术临床观察[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(4):1183-1185.

[4] 尚徐敏.右美托咪定用于经皮肾镜钬激光碎石术的镇静效果观察[J].海峡药学,2012,24(5):135-136.

[5] 闫诺,杨程,陈宁.右美托咪定复合小剂量咪唑安定在慢诱导麻醉中对镇静程度的影响[J].实用药物与临床,2013,16(2):122-124.

[6] 李红,王东明.不同麻醉方法行经皮肾镜钬激光碎石术的临床观察[J].淮海医药,2012,30(6):519-520.

[7] 江锋,任毅馨,丁平,等.输尿管镜下NTrap网篮配合钬激光碎石治疗输尿管上段嵌顿结石108例分析[J].中国医师杂志,2013,15(3):409-410.

[8] 黎卫,李志坚,黄红星,等.内镜下拦截网篮联合钬激光治疗复发性输尿管上段结石疗效观察[J].实用医学杂志,2013,29(15):2542-2545.

[9] 陈永志,关超,孙远亮.经皮肾镜钬激光碎石与超声气压弹道碎石清石系统治疗肾结石的临床对比研究[J].中国医药,2012,7(11):1421-1423.

[10]姚林亚,曾学明,胡兵,等.WolfF6/7.5输尿管硬镜联合钬激光碎石在输尿管中上段结石中的应用体会(附28例报告)[J].中国医师杂志,2013,15(4):547-548.

[11]徐钢,陆颖,黄礼兵,等.右美托咪啶复合丙泊酚在无痛ESD中的应用[J].实用药物与临床,2011,14(6):470-471.

[12]Sergio D,Bergese MD,Stephen P.A comparative study of dextmedrtomidine with midazplam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J].J Clin Anesth,2010,22(1):35-40.

[13]邵新峰,邢玉英.右美托咪定在临床麻醉中应用的研究现状[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(18):5577-5580.

[14]周红梅,杜炎芳,朱志鹏,等.右美托咪定在经皮肾穿刺钬激光碎石全麻术后的作用[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(1):71-73.