应用急救一体化措施救治急性心肌梗死猝死的疗效分析

赵 勇

(四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区急诊科，四川 成都 610101)

心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)系指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由于各种心脏原因所致的自然死亡。可发生于原来有或无心脏病的患者中，常无任何危及生命的前期表现。心脏骤停常是SCD的直接原因，15%～64%与冠心病有关，其中急性心肌梗死死亡病例中接近20%属于SCD［1］。因急性心肌梗死(AMI)发生SCD又能够成功救治的存活率极低，我院高度重视急救一体化治疗体系建设，针对AMI等国家三级综合医院规定的6大重点危重病种，设置院前急救与院内急诊“绿色通道”，积极建立由院前急救、急诊抢、救和危重症监护治疗为一体的急诊医疗服务体系，并在对猝死性AMI的治疗中取得了一些有益经验。现将2012～2013年我院救治猝死性AMI的病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012～2013年院前及院内救治心脏骤停患者38例，死亡33例。7例经心电图及心肌酶学明确为发生AMI所导致心脏骤停，其中6例初步心肺复苏恢复心脏搏动，5例溶栓成功效果好，1例放弃溶栓、1例复苏不成功均死亡。7例AMI患者中男6例，女1例，年龄43～72岁，平均48岁;院前心肺复苏3例，院内4例;发生于广泛前壁5例，前壁伴右侧心室壁、下壁各1例;休克6例，重度肺水肿1例。心脏骤停标准参照2010版心肺复苏指南［2］:患者意识突然丧失，昏倒于任何场合;心音无、大动脉搏动无;心跳呼吸停止;面色苍白或紫绀，瞳孔散大;心电图:室颤或室速、一直线、电-机械分离。心脏骤停复苏后判断发生AMI的依据［3］:①心脏停搏前有冠心病缺血病史;②复苏后心电图有多个导联ST段弓背样显著抬高;③有心肌坏死的血清标记物浓度的升高。心脏骤停后给予AMI溶栓指征［4］:①心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高在肢体导联＞0.1 mV，胸前导联＞0.2 mV;②溶栓距发病时间12 h以内，年龄＜75岁;③无活动性出血及脑卒中等溶栓禁忌证。

1.2 急救措施

1.2.1 院前急救 急诊科120接警至救护车到达患者身边时间为5～16分钟，平均10分钟。医务人员到达现场判断为心脏骤停，立即按照2010版心肺复苏标准实施复苏抢救(按压心脏或电除颤，开放气道使用面罩、喉罩或气管插管)。患者恢复基本的自主心律和呼吸后迅速转回急诊科，在途中持续给患者吸氧、建立常规静脉通道、进行心电监护，并通知急诊科做好进一步抢救准备。

1.2.2 急诊科抢救 院前3例心肺复苏初步成功患者，到达急诊科神志均处于昏迷状态，血压低(收缩压＜90 mmHg)、自主呼吸微弱。立即给予经口气管插管、呼吸机支持呼吸;建立中心静脉通道，使用血管活性药物维持循环;快速床旁心电图检查，为多个导联ST段显著弓背样抬高，判断为AMI。立即启动快速“绿色通道”(简化办理入院手续、专人到药房提取溶栓药物、通知检验科快速检测心肌酶学)，由医护人员共同护送患者入ICU。

1.2.3 ICU抢救 院内4例心跳骤停患者发生后均转入ICU抢救。心内科2例在发生心脏骤停后，迅速按压心脏及电击除颤，患者很快苏醒后转入ICU，经心电图证实患者由于急性冠脉综合征演变成为AMI，发生室颤所致;ICU 1例为AMI溶栓期间发生室颤;肝胆外科1例，系误诊为胆石症的AMI，心脏突然停搏转入ICU复苏未成功。心肺复苏后入ICU患者，昏迷者给予亚低温脑保护;继续维持循环及呼吸;立即同家属快速沟通给予溶栓告知，签署同意书;常规抗凝、静脉使用硝酸甘油制剂、血流动力监测。保证患者从明确AMI到入ICU 30分钟内使用药物溶栓;溶栓后持续肝素化，监测凝血功能、警惕颅脑、消化道等部位的出血趋向。溶栓药物为重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA，商品名:爱通立);使用总剂量100 mg。方法为:依次15 mg快速静脉注入、50 mg静脉滴入(30分钟)、35 mg静脉滴入(60分钟)。溶栓时密切观察心电波变化，警惕再灌注心律失常及其它异常;ICU心脏骤停1例，是由急诊收入的普通清醒的下壁AMI患者，在对其药物溶栓时发生室颤。在电击除颤三次，并给予气管插管机械通气后继续溶栓成功，抢救过程心电图动态发现其下壁AMI伴有新增加的前壁梗塞。

2 结果

院前2例及院内3例AMI患者溶栓均成功，表现为:弓背抬高的ST段快速回落50%以上、心肌酶指标迅速降低;休克改善，不需要使用血管活性药物维持血压;肺部湿啰音消失，可以停止呼吸机支持;神志恢复正常，无后遗症，平均ICU滞留时间为3天。1例院前复苏老龄患者(71岁)，复苏时间长(超过10分钟)、双瞳散大昏迷程度深，循环差，家属放弃溶栓，患者很快死于休克。救治成功5例患者中，有2例在后期继续行冠脉支架置入术，溶栓并发症出现1例，表现为锁骨下中心静脉穿刺处皮下较大血肿及渗血。

3 讨论

3.1 迅速到达患者身旁是实施急救的关键 2010版心肺复苏指南指出［5］:心跳停止4分钟内进行心肺复苏-基础生命支持(CPR-BLS)，并于8分钟内进行进一步生命支持(ALS)，则患者的生存率43%;强调黄金4分钟(通常4分钟内进行心肺复苏，有32%能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17%能救活)。本组资料显示120急救人员到达急救现场的平均时间为10分钟，院前急救心脏骤停患者成功率低，主要非医疗救护人员技术能力所致。院前及院内6例心脏骤停患者初步复苏成功缘于实施复苏场所在医院附近。2010版复苏指南强调了在第一时间心脏按压的重要性，相对忽略其人工呼吸技术，既是对心脏骤停新的深刻认识，也为全民普及心肺复苏的可操作性提供指导依据，因此加大对社会人群心肺复苏知识和技能的推广，使目击者能对SCD患者第一时间立即进行心脏按压急救，有可能大大提高猝死抢救成功率，意义重大。当然，心脏停搏80%以上是由室颤所致，尽早采取电除颤对心脏复苏十分关键，会大大提高复苏率。其次，心脏停搏时间相对长者，血氧含量降低，不利于复苏成功或导致脑损害，需要开放气道保证氧供，这些依旧需要专业救护队员尽快赶到患者身旁实施操作。迅速到达患者身旁亦是SCD急救成功的关键。

3.2 进一步抢救场所的选择 经过心肺复苏的6例AMI患者，心电图检查大多为冠脉血管主干或重要分支堵塞，心肌梗死范围广泛，Killp分级为4级，患者有循环不稳定;又由于不同程度的缺血缺氧，导致脑水肿，呼吸中枢受损，SCD患者初步复苏后常有自主呼吸微弱、呼吸不规则，需要呼吸机支持。普通病房对需要呼吸支持的AMI患者处置困难。尤其我国绝大多数医院不具备随时实施PCI的条件，因此，这类SCD的AMI患者的进一步救治常选择ICU治疗。

3.3 救治方案的选择 发生SCD的AMI患者，常规抗凝、扩张冠脉血管等保守疗法效果差，再次心脏停搏可能性极大。应该立即争分夺秒，使梗塞相关血管再通，缺血心肌因再灌注得以存活。普通AMI患者PCI为首选，但要求AMI患者发病到医院，医院实施球囊扩张时间在90分钟内，该技术对施术人员、操作环境、时间要求、以及患者自身条件要求高;SCD的AMI复苏患者均为生命体征不稳定者，存在心力衰竭、呼吸衰竭、休克并发症，实施PCI的机会小。为此药物溶栓就成为重要手段。这类患者发病时间短，多在1小时内;梗塞时间在180分钟内的大面积 AMI，其溶栓治疗效果等同 PCI［6］;与非特异性纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂阿替普酶。为此尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，开辟“绿色通道”，保障救治一体化就成为必然。

3.4 注意使用溶栓药物的出血并发症 rt-PA系新型纤溶酶原激活物，溶解血栓效果较尿激酶显著且出血风险率更低［7］。已有较多资料对其二者进行研究比较。使用阿替普酶后6例复苏患者5例溶栓后梗塞血管基本通畅，表现为抬高的ST段显著下降，心肌酶指标降低;患者呼吸、循环稳定，神志恢复，无缺氧性脑病及多脏器损害;阿替普酶引起出血并发症低，该5例心肺复苏的AMI使用后无颅内出血;1例因二次锁骨下静脉穿刺导致皮下渗血及血肿形成，提醒在中心静脉操作时应避开不易压迫止血部位的血管，避免反复穿刺损伤血管;AMI使用阿替普酶溶栓导致脑出血的仍有报道［8］，对有出血趋向及脑血管异常的患者使用阿替普酶仍然需要提高警惕。

3.5 心肺复苏＞10分钟的AMI患者是否给予溶栓 我国在2001年的AMI诊断和治疗指南中将较长时间的心肺复苏(＞10分钟)列为禁忌，美国2004的指南将其列为相对禁忌证［9］。两指南均将心肺复苏事件作为能否溶栓的尺度，原因在于惧怕溶栓后的严重出血并发症;而最新的心肺复苏指南指出心肺复苏已不是溶栓治疗的禁忌证，当确诊SCD是AMI导致的可进行溶栓治疗［10］。笔者认为，发生SCD的AMI患者是否实施溶栓治疗，首先取决于复苏效果如何。在心跳骤停、心肺复苏过程中，关键是能否恢复心跳与呼吸，出血并发症似应列为次要矛盾;如果患者复苏质量高、复苏过程无明显脑血流完全中断，神经反射较为明显，患者年龄不大，尽管复苏时间较长(＞10分钟)，仍然应给予积极溶栓;溶栓药物的发展，也使溶栓效率提高而出血并发症减少，在心脏骤停复苏情况下，患者家属较容易接受“死马当作活马医”的观念。这些都大大增强了临床医师对于较长复苏时间的AMI患者的溶栓信心。ICU的1例AMI患者在溶栓时，因进一步心肌大面积梗死发生SCD，经心脏按压、电击除颤三次、气管插管使用呼吸机，抢救恢复自主循环时间10～20分钟，仍然持续溶栓，最后患者痊愈无后遗症发生。故对复苏时间＞10分钟的AMI，要综合评估溶栓利弊，不得一概而论。

3.6 对一体化急救运转模式的认识与理解 一体化急救是对急救“绿色通道”予以进一步强化，急诊科变以往的分诊、分流为多学科协作“诊、治”一体化的现场抢救平台。院前急救与院内抢救的衔接不仅仅是为了单纯的争取时间，还为了科学有效合理地利用医疗资源，尤其是紧缺的急救资源，以确保院前急救、医院急救、ICU和临床科室有机结合，提高急危重患者的救治水平。我院积极开展急诊、ICU一体化治疗，二个科室均属于急救部管辖之内，有共同的领导及管理机制，医护人员能相互流动，救治理念相同，可减少会诊环节，不推诿扯皮，保证了治疗的顺利实施。笔者认为如何建立一套适合本院院情的以急救为中心的运转模式，重视急救中的每一个环节，改变只运不救的状况，使重症患者在救护车到达的即刻就开始一体化救治，对于发展急救医学，提高SCD等危重症的救治成功率具有重要意义。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:229.

［2］李春盛.对2010年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南的解读［J］.中国危重病急救医学，2010，22(11):641

［3］Third universal definition of myocardial infarction.Expert consensus document［J］.Eur Heart J，2012，33:2551

［4］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:294.

［5］李春盛.对2010年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南的解读［J］.中国危重病急救医学，2010，22(11):643.

［6］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675-690.

［7］游波.阿替普酶与尿激酶治疗AMI患者的临床疗效分析［J］.医学综述，2012，18(17):2883-2884.

［8］高红华，文佳媚，高连波.急性脑梗塞阿替普酶静脉溶栓预后相关危险因素的初步研究［J］.实用医院临床杂志，2012，13(35):14-16.

［9］徐昌盛，刘文革.急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓成功65例分析［J］.中华心血管病杂志，2008，6(5):533-534.

［10］胡大一，刘玉兰.心血管内科学［M］.北京:科学技术出版社，2010:208.