3D腹腔镜在肾部分切除术中的应用初探

刘 皓，林天歆，许可慰，韩金利，黄 海，董 文，江 春，黄 健

(中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120)

随着影像学技术的进步，腹腔镜手术也从平面视野发展为立体视野。目前已经成为欧美国家主流手术的机器人辅助腹腔镜手术的关键技术之一就是采用了3D腹腔镜。由于机器人手术系统价格昂贵，目前在我国尚难以普及［1，2］。2012 年底，纯 3D腹腔镜系统引入我国，我中心在国内首先引进了该项技术，利用3D腹腔镜为患者进行肾部分切除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年12月至2013年12月我科共进行3D腹腔镜肾部分切除术22例，其中男14例，女8例，年龄38～70岁，肿瘤位于右肾11例，左肾11例。肿瘤直径1.5～7.2 cm(平均3.8 cm，直径≤4 cm 14例，4～7 cm 6例，＞7 cm 2例)。手术前患者均行双肾CT及CTA检查，明确肿瘤位置及肾动脉走行。

1.2 方法 手术器械:3D腹腔镜系统(美国Viking Systems公司)进行手术。3D腹腔镜系统包括3D高清摄像头控制器1套、3D高清双通道摄像头及显示器1套、10 mm 30°3D高清双通道腔镜1套、3D高清冷光源 1套、3D眼镜、常规腹腔镜器械、VLocTM180可吸收缝线(美国Covidien公司)。手术过程:患者采用全身麻醉，取健侧卧位，升高腰桥。采用传统腹膜外入路三套管法建立操作通道:在患侧腋后线上、十二肋缘下1 cm处(A点)做一12 mm切口，用长弯钳钝性分离进入腹膜后间隙，从此切口伸入食指确认层面准确无误。从切口置入一自制带气囊导管于腹膜后间隙，注入约600 ml气体以扩张腹膜后间隙。然后退出气囊，再次伸入食指，在其引导下，于腋前线上、十一肋缘下1 cm水平处(B点)做一5 mm切口，置入5 mm套管;于腋中线上、髂嵴上方2 cm处(C点)做一10 mm切口，置入10 mm套管。最后退出食指，从A点切口置入12 mm套管。从A点套管充入CO2气体，从C点套管置入3D腹腔镜，从A、B点置入操作器械进行手术操作。游离腹膜后脂肪，显示肾周筋膜后，用超声刀纵行剪开肾周筋膜，然后沿肾脏背侧向下及内侧剥离，显示出肾动脉，并充分游离，必要时游离肾段动脉。根据术前肿瘤定位游离肿瘤周围脂肪组织(处理肾下极肿瘤时先游离输尿管避免损伤)。用“哈巴狗”无创伤血管夹暂时阻断肾动脉，用剪刀沿肿物边缘将其完整切除，用V-Loc缝线连续缝合肾脏创面(若创面深及肾髓质或者累及集合系统，则采用双层缝合:先用带5/8圆针的V-Loc缝线于基底部缝合一层，再用带半圆针的V-Loc缝线缝合外层)，开放肾动脉，明确无活动性出血后，将肿物装入标本袋后经套管孔将标本袋取出。

2 结果

所有手术均在3D腹腔镜下顺利完成，无中转开放手术或者常规腹腔镜手术，手术时间65～190分钟(中位:90分钟)，缺血时间12～32分钟(中位:19分钟)，出血量40～200毫升(中位:70毫升)。患者术后住院4～9天(中位:7天)。术中腹膜损伤2例，余无术中、术后并发症。术后病理:透明细胞癌17例、嫌色细胞癌2例、乳头状肾细胞癌1例，嗜酸细胞瘤(伴恶变)1例、血管平滑肌脂肪瘤1例，肿瘤切缘均为阴性。患者术后随访2～14个月，均未见肿瘤复发或转移，无患者出现新发肾功能不全。

3 讨论

对于肾癌患者，根治性肾切除术曾被认为是治疗的金标准，肾部分切除术的适应证仅限于解剖性或功能性的孤立肾或双侧肾肿瘤患者［3］。近年的研究显示，对于T1a期肾癌患者，肾部分切除术与根治性肾切除术的肿瘤治疗效果相当，而接受肾部分切除术的患者可以更好地保存肾功能，从而减少远期发生慢性肾功能不全的风险，提高了总体生存率［4］。因此目前国内外指南指出肾部分切除术应该作为T1a期肾癌的首选治疗办法，而对于有条件的中心，可以采用腹腔镜进行肾部分切除术［5，6］。也有证据显示，对于大于4 cm的肾癌也可以选择肾部分切除术作为治疗选择［7］。

与开放肾部分切除术相比，腹腔镜肾部分切除术可以减少手术创伤［8］。由于常规腹腔镜是平面视野，视野失去纵深感，影响手术者对脏器以及操作器械相对位置的判断，也增加了切除、缝合等精细操作的难度，手术需要利用器械触碰组织判别相对位置，使手术操作减慢，增加手术时间，而且还有可能伤及其他组织和器官，学习曲线较长。

3D腹腔镜利用双眼视差原理将显示器的平面视野在大脑中融合还原成为立体视野，有助于手术者对组织器官相对位置的评估，特别有利于肾部份切除术中的精细操作:①游离肾门血管:我们术前常规进行肾动脉CTA三维重建了解肾动脉的分布及变异情况，对有明确分支血管供应肿瘤的病例，我们采用高选择性肾动脉阻断术，以减少热缺血对正常肾实质的损害。肾门血管的位置关系在3D腹腔镜下显示清晰［9］，在游离肾动脉的时候可以避免损伤肾静脉和腰静脉，本组病例无血管损伤并发症。对于采用高选择性肾动脉阻断术的患者，也有利于沿肾动脉走行准确寻找供应肿瘤的动脉。②切除肿瘤:目前指南指出，只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率［6］。我们利用组织剪沿肿瘤边界剪开肾包膜后，沿肿物边缘将其完整切除。切除过程利用吸引器吸引保持创面清晰，在3D腹腔镜下，切除过程中肉眼可以清楚区分肿瘤与正常组织，有利于完整切除肿瘤，特别是对于内生性肿瘤，3D腹腔镜下边界的清晰度要高于常规腹腔镜，从而降低切缘阳性风险，本组无切缘阳性病例。利用3D腹腔镜在切除过程还可以准确把握切除的深度、判断创面的组织成分，对于进入集合系统或者创面有较大血管的病例，在随后的缝合过程应注意相应位置的确切缝合。③缝合肾脏创面:肾脏创面的缝合质量是影响肾部分切除术后并发症的主要因素。术后出血、尿漏等并发症通常由于创面缝合不满意所致。由于常规腹腔镜视野缺乏纵深感，调整缝针的位置和方向难度较高，同时由于肾脏热缺血时间的限制，高质量地缝合肾脏创面是腹腔镜手术最大的难题。在3D腹腔镜立体视野下，腹腔镜器械、缝针和组织之间相对位置更清晰，有利于准确判断缝针的位置、调整缝针的方向。同时利用带倒刺的V-loc可吸收缝线进行缝合，可以大大缩短缝合过程中固定缝线所花费的时间，从而可以更关注缝合的质量。为了减少术后出血、尿漏等并发症，对于术中肾脏创面深及肾髓质或者集合系统的病例，我们常规进行2～3层缝合，内层利用带5/8圆针的V-loc缝线有利于确切缝合集合系统及创面基底部，再用带1/2圆针的V-loc缝线缝合肾皮质。集合系统及创面基底部的缝合可以确切减少术后尿漏、血肿风险，同时可以降低外层缝合的张力。而且在明确创面基底部缝合良好后，可以开放肾动脉以减少缺血时间对肾功能的影响。

3D腹腔镜在肾部分切除术中的应用也有一定的局限:由于双目成像原理，30°3D腹腔镜无法通过旋转镜头改变视野角度，只能使用正向或反向视野［10］。在肾脏手术游离肾上极或者处理肾门血管时，手术中视野的角度受到一定的限制，因此需要将腹腔镜倾斜，才能减少视野盲区，手术者此时需要适应倾斜的视野以进行手术操作。我们的经验表明，只要倾斜角度不超过90°，手术者是可以适应的。

3D腹腔镜可以还原真实视觉中的三维立体手术视野，而且具有放大作用，同时保留了触觉反馈，有利于精确切除及组织重建，不增加患者费用。应用3D腹腔镜进行肾部分切除术的围手术期治疗效果良好，值得推广。

［1］黄健.跟进国际微创技术发展，积极开展3D腹腔镜手术［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34(10):725-726.

［2］沈旭东，梁朝朝.3D腹腔镜技术在泌尿外科的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34(9):712-714.

［3］Herr HW.Surgical Management of Renal Tumors:a Historical Perspective［J］.Urol Clin North Am，2008，35(4):543-549.

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［6］Ljungberg B，Cowan NC，Hanbury DC，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma:the 2010 update［J］.Eur Urol，2010，58(3):398-406.

［7］孟一森，范宇，李德润，等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗直径 ＞4 cm肾癌的临床分析［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34(11):805-809.

［8］Marszalek M，Meixl H，Polajnar M，et al.Laparoscopic and open partial nephrectomy:a matched-pair comparison of 200 patients［J］.Eur Urol，2009，55(5):1171-1178.

［9］李汉忠，张玉石，张学斌，等.3D腹腔镜系统在泌尿外科手术中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34(5):325-328.

［10］刘皓，林天歆，许可慰，等.3D腹腔镜下根治性膀胱前列腺切除术的初步经验［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34(10):767-770.