36例重型颅脑损伤患者行复杂气管切开术的预后分析

石 柳

(四川省眉山市中医医院神经外科，四川 眉山 620010)

重型颅脑损伤患者由于中枢神经系统受损、意识障碍、咳嗽反射减弱或消失等，不能有效地清理呼吸道内分泌物或呕吐物，可造成不同程度中枢性及周围性呼吸困难，从而加重脑缺氧和脑组织损害甚至窒息死亡。而气管切开能解除呼吸道阻塞、有利于分泌物排出，改善通气及脑组织缺氧的情况，减轻脑水肿和脑继发性损伤等［1］。气管切开为神经外科患者重要的抢救与治疗措施，其手术本身并不复杂，已沿用多年，且简单实用，但临床上有些患者病情相对复杂，气管切开时风险相对较大，颈部粗短肥胖、肿瘤包块、凝血机制异常、颈部外伤手术史、颈胸部气管及周围组织肿胀、颈椎骨折、小儿患者等相对复杂情况下较易出现并发症。当重型颅脑损伤患者行复杂气管切开术时，多被认为属于困难气管切开范畴［2］，不仅要考虑重型颅脑损伤病情危重及抢救时间紧迫性，也要考虑复杂气道针对不同情况特殊处理，选择恰当的方法避免并发症的发生。现回顾性分析我科2008年5月至2014年1月收治的36例重型颅脑损伤并复杂气管切开术患者的临床资料，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2014年1月我科收治的重型颅脑损伤并复杂气管切开术患者36例，其中男20例，女16例，年龄5～70岁;术前GCS评分5～8分25例，9～12分11例;入院时意识昏睡11例，浅、中度昏迷20例，深昏迷5例;颈部粗短肥胖者15例，颈部外伤手术史者5例，颈部有包块肿瘤及其压迫气管移位者3例(为结节性甲状腺肿，甲状腺癌，颈部转移癌)，颈部特殊病变3例(颈部特殊感染，颈颌部复合创伤，烧伤)，3例特殊体位(颈椎骨折及颈椎手术后)，有凝血功能障碍5例(血小板减少症，肝移植术后肝功能不全，心脏支架术后抗凝，肾功能衰渴血透患者)，小儿紧急气管切开2例;入院后急诊开颅手术同时行气管切开者30例，保守治疗48 h后行气管切开者6例，包括带气管插管辅助通气者2例。

1.2 手术方法 本组复杂气管切开手术均在床旁进行，心电监护监测，有经验手术医师参与，均采用常规气管切开术及其变通术式完成手术。取传统仰卧头低位，垫高肩部，暴露颈前皮肤，取常规颈前正中切口，从环状软骨下方或稍向上扩大切口至胸骨上窝切开皮肤，术中注意甲状腺峡部止血，保护胸膜顶，置入带气囊的一次性塑料气管套管，气囊充气，缝合切口或凡士林纱条填塞止血。术后根据病情特点更换金属套管和拔管处理。对颈部粗短肥胖者，术者需尽量垫高肩部，使颈段气管拉长，把甲状腺向上，向下推开或切断，才能较好的暴露气管手术;颈部外伤手术史者，颈部有包块肿瘤及其压迫气管移位者，颈部特殊病变，该3类患者在术前行CT或MRI，纤维喉镜了解气管位置，移位情况，压迫及浸润部位和程度，明确气管位置后再行手术;对颈椎损伤而不能摆好常规气管切平体位者可平卧下行手术，充分暴露后再切开气管;凝血机制有异常者，术前明确凝血机制情况，暂停抗凝治疗，改善凝血功能，手术时认真缝扎止血，减少术后出血;小儿紧急气管切开术前先插管再手术。

2 结果

36例重型颅脑损伤患者均完成气管切开手术，其中3例死于原发病，1例死于并发症，2例放弃治疗带管出院，29例原发病好转后顺利拔管，1例长期带管。严重并发症15例，其中术中窒息4例，患者在切开气管后呼吸停止，立即予人工呼吸，接上呼吸机后呼吸恢复;气胸1例，经胸腔闭式引流3天缓解;皮下气肿2例，经严密缝合、凡士林纱条填塞伤口及皮下排气后3～5天吸收缓解;术后出血5例，2例为颈部粗短甲状腺肿大，暴露欠清晰，术中损伤甲状腺下动静脉，打开后重新结扎止血;3例为有凝血机制异常者，术后反复气管造口处出血经局部碘仿纱条填塞无效，重新打开认真止血，电灼渗血处，把气管周围粘膜与皮下组织间断缝扎，气管周围用明胶海绵及凡士林纱条压迫，出血得到控制;1例并发气管狭窄;1例气管塌陷呼吸困难，经更换加长套管后呼吸改善，长期带管;1例术后套管脱出更换套管时死亡;其余均未出现并发症。

3 讨论

重型颅脑损伤发病迅猛，病情险恶，病死率高，其早期死亡常取决于原发性颅脑损伤的严重程度，但在原发病的基础上继发性脑损伤及并发症常为其死亡的主要原因［3］。因患者入院时病情危重及抢救时间急迫，呼吸有抑制，呼吸道可能有梗阻或误吸，患者随时可能窒息和呼吸停止。因此恰当的治疗可减轻或避免继发性脑损伤及并发症，改善患者预后，而早期行气管切开［4］，开放气道是首要任务，大部分患者需急诊气管切开手术，是抢救重型颅脑损伤患者的重要手段［5］。气管切开后可有效保证脑、心供氧，防治严重肺部感染，防止窒息，促进神经功能的恢复，提高抢救成功率。但由于病情危急相关检查有时来不及完善，故使得手术操作难度及风险较一般患者为大［6］。特别是当重型颅脑损伤并复杂特殊病情的气管切开术时，为确保手术顺利和有效避免并发症的发生，首先应对患者全身及颈部做详细了解，做好必要的术前检查，快速评估可能存在的风险，做好相应的准备，选择最佳的气管切开的手术时机与方法;其次多与患者家属沟通，使家属充分了解手术的必要性及可能的风险。

3.1 复杂气管切开手术注意事项 ①皮肤切口适当扩大，可向上延伸至甲状软骨处切开，以利显露，并且套管上方切口适当延长，有利于颈部组织间液的渗出;②分离皮下组织时，尽量垂直气管方向进行，使窦道尽可能短，分离尽量靠上，甲状腺峡部过大者可以用拉钩向上拉开，如仍然显露困难可以切除部分峡部，分离切勿过于偏下，这不仅使窦道偏长，而且容易损伤胸膜;③止血应充分彻底，所有此类病人气管切开均在良好光照条件下进行，运用双极电凝逐层分离逐层止血，保护好无名动脉等血管;④加强科间协作，术中应有良好的监测条件，并在术前后认真评估可能发生的并发症，气管切开困难时，组织麻醉科、耳鼻喉科等相关科室，甚至内科医生参与抢救，应尽量在麻醉师配合下选用适当的麻醉或镇静剂下进行手术。如发现切开困难，气管受刺激发生痉挛，生命体征异常，经常需要麻醉师经口气管插管或者暂缓退管，待生命体征稳定后再操作;⑤手术方式的改进［7］，有学者对于此类患者采用经长切口，由甲状软骨切迹向下分离到环状软骨，再由环状软骨向下分离到气管软骨环，所有的操作都在软骨表面进行，然后切开气管环，其报道效果良好，若熟练掌握或可以选用此类手术方式。

3.2 几类特殊患者的处理［8］①颈部粗短肥胖者，术者需尽量垫高肩部，使颈段气管拉长，把甲状腺向上或向下推开或切断，但同时需警惕颈椎不要长时间悬空以防颈椎脱位，也同时要避免损伤上抬的胸膜顶而致气胸，注意保护好不要损伤上移的头臂干等大血管。此类患者气管切开后除了对出血、皮下气肿、肺部感染等需按常规处理之外，应特别加强对堵管或者脱管的认识和处理，发现问题后早期合理的处理尤为重要。肥胖患者因为窦道长周边软组织多，有时候隐性脱管于皮下气管外，易误认为是痰痂堵管。二者的处理均需要重新置管或换管，但换管时一定要观察气管窦道是否因术后局部压迫刺激水肿而显得过长，套管长度相对不够而脱出，此时应选择更长的套管。如无合适的套管可选用，切勿勉强将套管置入气管，因容易再脱出而需要再次置管，而反复的刺激可以引起窦道壁损伤出血，甚至损伤胸膜顶，造成气胸或者纵隔气肿，导致严重的后果。笔者的经验是应在良好监护及光照条件下选择麻醉插管用弹簧软管经气管切开处置入气道，剪去过长的插管尾端后缝合固定于颈部皮肤。②颈部有较大包块肿瘤、感染，手术史，瘢痕压迫气管移位者，该类患者因肿物较大阻挡气管手术进路或压迫浸润气管，使气管移位或狭窄，在术前行CT或MRI，纤维喉镜了解气管位置，移位情况，压迫及浸润部位和程度。术前通过触诊明确舌骨、甲状软骨、喉结胸骨上切迹定位气管位置，也可通过穿刺环甲膜，用带盐水的注射器穿刺证实气管位置后再切气管。若颈前肿瘤太大可先行纤维喉镜导引下气管插管，行部分肿物或全部肿物切除后再切气管。肿物浸润气管，长期压迫气管者套管的长度一定要能通过狭窄区及压迫区，以防气管切开术后仍狭窄或长期压迫的气管塌陷而至呼吸困难不改善。③对颈椎损伤而不能摆好常规气管切开体位者可平卧下行手术，向上牵拉充分暴露后再切开气管，以免在切开气管时加重颈椎损伤。④凝血机制有异常者，术前明确凝血机制情况，如血小板＜3万或凝血时间明显延长者，若非急诊需暂停抗凝治疗，输注血小板或新鲜血浆改善凝血功能，手术时认真缝扎及电凝止血，减少术后出血;也可用创口小出血少的经皮气管切开术。⑤对小儿手术，因小儿颈部解剖特殊，配合差，最好在术前先插好气管插管或支气管镜保证呼吸通畅情况下再行手术。

3.3 复杂气管切开术后并发症防治 气管切开仅是抢救重型颅脑损伤的重要手段之一，其预后还与颅脑损伤的严重程度、合并伤、患者的年龄、其他并发症的处理及手术时机的掌握等密切相关［9］，气管切开本身可发生并发症，重型颅脑损伤并复杂气管切开更易发生［10］，这就要求术者尽可能保证切开过程中有效供氧，快速准确完成切开过程，尽量减少副损伤，注意防治心律失常与心脏骤停，故我们可以采用紧急气管插管后气管切开，可有效避免缺氧引起的继发性脑损伤，提高治愈好转率，降低死亡率。复杂特殊病情的气管切开术术前应对患者病情综合分析，全身及颈部做详细了解，做好术前检查，快速评估可能的风险，做好相应准备，同时权衡利弊，选择最佳的手术时机与方法［11］，对颈部有较大包块肿瘤，感染、手术史，瘢痕压迫气管移位者，对颈部粗短者、呼吸困难者、心肺功能不全、颈椎损伤而不能摆好常规气切体位、凝血机制有异常者及小儿(喉梗塞，气管异物等)手术等等特殊情况采取不同应对措施。

［1］邵国平，方卫刚.气管切开在重型颅脑损伤救治中的应用［J］.实用临床医药杂志，2010，14(23):122-123.

［2］陈祖尧，覃纲，梁传余.困难气管切开的原因和治疗策略［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(12):570-571.

［3］刘丰年，吴越，姚志浩，等.重型颅脑损伤73例死亡原因分析［J］.中外医学研究，2012，10(34):121-122.

［4］马年斌，刘剑飞，潘似俊，等.重型颅脑损伤气管切开时机对患者预后的影响［J］.全科医学临床与教育，2014，12(1):67-69.

［5］黄恩伟，重型颅脑损伤气管切开术后肺部并发症的临床分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2013，21(8):116-117.

［6］周巍，陈光烈，任浩君，等.重型颅脑损伤早期气管切开115例临床分析［J］.浙江创伤外科，2009，14(2):158-159.

［7］陆良钧，钟志生.周梁，等.改良性气管切开术(附45例报告)［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(1):855-856.

［8］覃纲，杨洪斌，叶惠平.等.困难气管切开的原因及对策［J］.华西医学，2007，22(2):244-245.

［9］张好臣，周正山，谭宪军，等.69例重型颅脑损伤患者的救治分析［J］.中医临床研究，2013，5(4):105-107.

［10］关林，王德华，张学强.气管切开264例并发症分析［J］.医学信息，2013，26(11):602.

［11］邹胜琴，何刚.气管切开术的适应证及手术时机的选择［J］.实用医院临床杂志，2011，8(5):47-49.