肺泡蛋白沉积症双肺同期大容量肺泡灌洗的护理

章 蕾，吴海燕

（江西省胸科医院呼吸内科，南昌 330006）

全身麻醉下双肺同期大容量肺泡灌洗术是目前治疗肺泡蛋白沉着症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP) 最有效的方法，可改善患者的通气、换气功能，提高动脉血氧分压，从而改善患者的症状、运动耐受能力［1-2］。但是，该操作须掌握适应证，术前对患者进行心肺功能评估，术中谨慎操作，术后加强监护，出现并发症后应及时予以处置［3］。江西省胸科医院2012 年12 月至2013 年12 月共对6 例PAP患者实施双肺同期大容量肺泡灌洗术，经过密切的护理配合，均取得了满意疗效。现就护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

PAP 患者6 例，男5 例，女1 例，最小年龄32岁，最大年龄53 岁。6 例均有不同程度的进行性活动后气促加重伴口唇、甲床发绀，偶有胸痛及咯血；均有粉尘接触史。经影像学和纤维支气管镜肺组织活检及肺泡灌洗液病理学检查PAS 阳性而确诊。

1.2 治疗方法

患者平卧手术台，建立静脉通道，连接多功能监护仪。麻醉诱导和静脉复合麻醉。在全身麻醉下行双腔支气管导管插管，严格确定双肺分隔。清除支气管内分泌物。先双肺纯氧正压通气10 min，再行第一侧灌洗肺通气。记录单肺通气气道压值，通气5 min，采动脉血。血气分析结果正常及生命体征正常，开始灌洗。根据患者肺容量决定灌洗液量，一般每次800～1 200 mL。每次灌入时间1～2 min，引流时间2～3 min。如此反复灌洗，一般不超过12 次。术中间歇纯氧正压通气交替负压吸引，促进灌洗侧肺残留液量尽快排出。第一侧肺灌洗10～12 次后行双肺通气4 min，查动脉血气，pH>7.20，PaO2>13.3 kPa，生命体征平稳，则改灌洗侧肺通气5 min 后再复查动脉血气。未达第二侧肺灌洗条件则需继续通气。第二侧肺灌洗条件：使灌洗侧肺内残留液尽量排出，肺呼吸音恢复无湿性啰音；肺顺应性接近灌洗前水平，气道压降到2.94 kPa 以下；气道压增加不得大于0.49 kPa。记录开始第二侧肺灌洗与第一侧肺灌洗结束间隔时间。已灌洗侧肺通气，另侧肺灌洗步骤同第一侧肺灌洗。第二侧肺灌洗后双肺通气40 min 复查动脉血气分析。灌洗液回收液呈乳白色，放置后可见乳状物沉淀。

1.3 预后

6 例PAP 患者术后气促症状明显缓解，复查胸片、CT、肺功能均较术前明显改善，均未出现严重并发症，均在治疗后15 d 内好转出院。

2 护理体会

2.1 术前心理护理

因PAP 是一种较为罕见的疾病，患者通常缺乏对双肺同期大容量肺泡灌洗术的了解，易产生紧张、恐惧心理，术前护理人员应与患者及家属进行深入的沟通，说明进行灌洗术的必要性和安全性，介绍大概的检查治疗过程和注意事项，解除患者的恐惧、焦虑心理［3］。

2.2 术前准备

术前禁食、禁饮4～6 h，仔细检查器械设备、灌洗液、急救药品、止血药等，随时应急。常规行血小板、出凝血时间、胸片、心电图、肺功能、胸部CT 等检查，询问患者有无麻醉药过敏史。指导患者进行有效咳嗽（手压下胸腹部，深吸气后用力自肺的深部咳出）和呼吸操锻炼（缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼）以利于灌洗术后肺功能的恢复和肺部分泌物的排出，为手术的成功创造条件。

2.3 术中配合

2.3.1 吸氧

安置患者平卧位，嘱其心情放松，给予患者充足的氧气，维持其基本生理需要，预防肺泡灌洗中缺氧。为了减轻患者紧张情绪，要不断鼓励和安慰患者，并指导患者如何配合，以便操作顺利进行。

2.3.2 协助灌洗操作

术中严密监测生命指征、SPO2、呼吸动力学及血气分析变化。如灌洗过程咳嗽明显，注意是否灌洗液温度过低、灌洗速度太快，是否麻醉药效消失。每侧灌洗完毕，开放管道，通过重力作用液体可自肺内流出，流出的典型灌注液为乳白色或混浊液，灌洗的过程可重复进行直到流出液变清澈为止。术后复查胸片、肺功能和血气。

2.3.3 统计出入量

术中认真记录灌洗出入量、灌洗次数及引流液颜色、混浊度。每次引流液单独装瓶，标识清楚，以备术后检验。若引流液量明显少于灌入液量，提示肺内残留量多，及时报告医生，尽早采取措施。

2.4 术后护理

2.4.1 严密观察病情变化

患者术毕返回ICU 监护，立即接呼吸机行辅助呼吸，根据SPO2和血气分析结果，随时调整呼吸机的参数。术后禁食3～4 h。拔管指征：意识恢复，自主呼吸、肌力、肌张力恢复，潮气量＞400 mL。术后24 h 内给予心电监护，观察心率、心律、血压、呼吸及SaO2。

2.4.2 保持气道通畅，纠正低氧血症

患者每次术后均有一定容量灌洗残留液，致使有效气体交换面积减少，同时由于灌洗过程中肺泡表面活性物质丢失，可导致肺泡萎缩，通气血流比例失调发生低氧血症［4］。因此，鼓励患者将呼吸道分泌物及时咳出，并观察痰液的性质、颜色及量。本组1 例患者术后SaO2曾降至80%，为此笔者采取了一系列针对性的护理措施:术后持续监测血氧饱和度，定时监测动脉血气分析，并根据结果调整给氧浓度；配合翻身、叩背吸痰、促进肺灌洗残留液排出，使该患者的SaO2始终保持在90%以上。

2.4.3 预防并发症

1）急性肺水肿：由于大量盐水灌洗后，肺泡可以吸收盐水，导致血容量增加，同时灌洗后肺内毛细血管壁损伤，通透性增加，术后第1 天容易发生急性肺水肿，需鼓励患者将呼吸道分泌物及时咳出，指导患者深呼吸，扩胸运动，定时拍背，促进肺灌洗残留液排出。2）感染：由于PAP 患者抵抗力差，肺灌洗术后易发生肺部感染，术后注意患者房间每天用紫外线消毒1 h，消毒液拖地，严格各项无菌技术操作。术后尽早拨除导管，遵医嘱使用抗生素。3）肺泡萎缩：指导患者定时做深呼吸及作有效咳嗽，避免肺泡粘连和肺泡萎陷［5］。

2.4.4 健康指导

1）注意防寒保暖，防止感冒。2）积极参与力所能及的身体锻炼以增强体质。3）肺功能锻炼，主要包括呼吸肌锻炼，如深呼吸锻炼和腹式呼吸锻炼，一旦出现感染症状，及早就医，控制病情。

3 讨论

PAP 的治疗关键在于去除肺泡内沉积的蛋白样物质，双肺同期大容量肺泡灌洗术可有效清除长期滞留于患者的细支气管和肺泡腔内的异常蛋白，从而减轻和延缓肺纤维化的进展，使肺小气道通畅，改善患者的通气、换气功能，是目前治疗PAP 最有效方法。由于采用的是全身麻醉，减轻了患者纤支镜下灌洗的痛苦，具有创伤小、副作用少、安全性高、可降低医疗费用的特点，值得广泛应用推广。但同时又具有一定的危险性，如低氧血症、急性肺水肿等，因此，充分的术前准备、术中的密切护理配合及术后并发症的预防是治疗成功的关键，也是护理重点。

［1］张玉兰，张建华，李赞华，等.双肺同期大容量肺泡灌洗56 例分析［J］.江西医药，2010，45（3）：189-191.

［2］张杰，王婷，王娟，等.双肺同期序贯全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，34（9）：707-709.

［3］李铁花.肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的护理［J］.实用医技杂志，2007，25（14）：350-351.

［4］林超，翁枫萍，阙殷河，等.双肺同期大容量灌洗治疗肺泡蛋白沉积症体会：附1 例报告［J］.中国疗养医学，2007，（9）：562-564.

［5］余芳.同期大容量肺泡灌洗治疗肺泡蛋白沉积症的围手术期护理［J］.按摩与康复医学，2012，3（11）：14-15.