输尿管结石行输尿管镜超声弹道碎石术失败原因分析与对策

陈振声，施继鼎，夏圭杰

(福建中医药大学附属福鼎市医院泌尿外科，福建 福鼎 355200)

随着微创腔内泌尿外科的发展，输尿管镜技术已经成为诊断、治疗输尿管疾病的重要手段。特别是经输尿管镜超声弹道碎石术，具有微创、痛苦少、结石清除率高、恢复快、住院时间短等优点，其有效性及安全性已得到公认，但近年来因各种原因导致手术失败的病例也时有报道。福建中医药大学附属福鼎市医院2013 年3 月至2014 年3 月开展输尿管镜超声弹道碎石术132 例，其中手术失败16 例，现对其失败原因及处理方法进行初步探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料

输尿管镜超声弹道碎石术失败病例16 例，均为输尿管结石患者。其中男10 例，女6 例；年龄32～58 岁，平均41 岁；输尿管上段结石11 例，中段结石4 例，下段结石1 例；左侧输尿管结石9 例，右侧输尿管结石7 例；均为单个结石，结石直径6～18 mm。所有患者均经KUB 平片、静脉尿路造影、B 超或CT检查明确诊断。

1.2 手术方法

对16 例患者均行输尿管镜超声弹道碎石术。使用德国产WolfF 8/9.8 型硬性输尿管镜，瑞士EMS 第四代超声弹道碎石清石系统。采用连续硬膜外麻醉，患者取截石位，于注水状态下将输尿管镜直视下经尿道置入膀胱，找到患侧输尿管开口后，先插入超滑软头斑马导丝，再沿导丝以旋转法或上挑法将输尿管镜置入输尿管内，边注水边顺输尿管腔向上。看清结石后，经输尿管镜操作通道插入弹道碎石探针进行碎石，然后换1.6 mm 超声探杆接负压吸引，超声碎石同时负压吸引碎石颗粒并收集于瓶内。术后常规留置双J 管2～4 周。

1.3 手术失败原因与处理方法

结石被炎性息肉完全包裹导致无法碎石2 例，均行开放手术成功取石；术中输尿管穿孔1 例，改开放手术成功取石并留置双J 管；因输尿管扭曲狭窄导致输尿管镜难以通过而无法到达结石处5 例，其中3 例留置双J 管成功后配合体外冲击波碎石术碎石成功，其余2 例因无法留置双J 管，改开放手术成功取石；输尿管镜进镜或碎石时出现结石整块或大于6 mm 的结石碎块上移入肾盂肾盏的8 例，其中上段结石6 例，中段结石2 例，结石上移后输尿管镜下无法找到，术中放置双J 管，术后配合体外冲击波碎石术碎石成功。

1.4 预后

16 例输尿管镜超声弹道碎石术失败病例通过上述处理后均能最终清除结石、解除梗阻，无重大并发症发生，3 个月后复查，都无结石残留。

2 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，腔内泌尿外科技术的快速发展为治疗输尿管结石提供了新的手段。尤其是随着腔内泌尿外科的进展，集气压弹道碎石和超声碎石于一体并具吸石功能的瑞士EMS 第四代超声弹道碎石清石系统在临床上的应用，更是明显地提高了碎石成功率，而且具有损伤小、恢复快等优势，使其逐渐成为治疗输尿管结石的重要手段。其成功率的高低与操作者的技术和经验以及病例的选择有密切关系。本文对失败的16例病例根据不同情况采取不同的处理方式，最终均获痊愈，无重大并发症发生。下面初步探讨输尿管镜超声弹道碎石术治疗输尿管结石的失败原因、预防方法及失败后的处理方法。

2.1 输尿管镜置入、进入受阻

在临床应用中，能否顺利将输尿管镜置入输尿管内并到达结石停留部位是腔内碎石治疗的前提。1）可因输尿管口寻找困难导致碎石失败。进镜时膀胱以充盈200 mL 左右为佳，过度充盈时，输尿管口向外上方移位，给输尿管口的寻找和输尿管镜的置入造成困难。笔者认为最好常规采用导丝引导法，进镜前先置入超滑软头斑马导丝，以斑马导丝作为引导，采用180°旋转法或上挑法，在直视下注水进镜，如此可提高输尿管置镜的成功率。2）可因输尿管口狭窄和（或）结石远端输尿管管腔狭窄而致输尿管镜难以通过导致失败。对于这种情况，可在斑马导丝引导下，适当加大灌注压力，输尿管镜置入尝试进行硬性扩张，但操作需谨慎小心，如遇阻力过大，不宜强行扩张，否则发生输尿管穿孔及输尿管黏膜撕脱等并发症概率增大。3）可因输尿管扭曲而致碎石失败。遇到输尿管扭曲，必须在斑马导丝引导下逐渐进镜，并弄清扭曲的部位、成角大小及扭曲原因，可由助手双合诊将肾脏推向上方或采取臀高头低位，以尽量将输尿管伸直。由于正常输尿管有一定的柔韧性，进镜时镜体可左、右、上、下适度摆动，稍增大水压，顺导丝引导，沿输尿管管腔直视下缓慢进镜，多可到达结石存留处。通过上述努力仍不能到达结石存留处的，应当适时改变手术方式，如留置双J 管后配合体外冲击波碎石术碎石，若留置双J 管失败，则改开放手术。若遇到镜体卡在输尿管壁内段或狭窄、迂曲处，产生抱镜现象的，如强行退镜有可能导致输尿管黏膜撕脱，此时笔者的经验是立即停止动作，不要尝试转动或摇摆镜体，适当增加麻醉肌松剂或改全身麻醉，待嵌顿完全松解后再轻轻旋转摆动输尿管镜，一般均可顺利退出。本组有5 例因输尿管扭曲狭窄而入镜失败，其中3 例留置双J 管成功后配合体外冲击波碎石术碎石成功，其余2 例因留置双J 管失败，改开放手术成功取石。

2.2 结石整体或结石碎块移入肾盂肾盏

结石整体或结石碎块移入至肾盂、肾盏内是输尿管镜治疗结石不成功的主要原因［1］，并且结石位置越高，结石移位入肾盂的可能性越大。本组6 例输尿管上段和2 例输尿管中段结石术中移位至肾盂或肾盏，术中留置双J 管，术后配合体外冲击波碎石术碎石成功。笔者认为防止结石上移可采取如下方法：尽量保持患者头高臀低位，利用结石的重力作用防止其上移；置镜时，超滑软头斑马导丝插入输尿管3～5 cm；进镜时，斑马导丝仅伸出输尿管镜2～3 cm 以避免将结石上推［2］，并且冲水压力尽可能小，能保持视野清楚即可，必要时可用取石钳将结石下拉，以防止其进入肾盂或肾盏。王志峰等［3］认为使用网篮可减少结石上移，提高手术成功率。目前认为，对于输尿管上段结石，体外冲击波碎石是首选治疗方式［4］，因此对于上段结石患者，如无体外冲击波碎石禁忌证，应在体外冲击波碎石失败后再考虑行输尿管镜手术。

2.3 输尿管穿孔

输尿管镜手术穿孔原因为：视野不清，盲目进镜，暴力碎石等。进镜时如见到灰白色蜘蛛网样组织或金黄色脂肪组织，提示输尿管发生穿孔［5］，原则上应简化手术，立即寻找正常通道，放置双J 管引流。寻找正常通道方法为:先退镜到正常部位，看见正常黏膜后，缓慢进镜，在正常淡红色黏膜消失的边界停止，用导丝逐个方位试插，如能顺利插入，再进镜见到正常黏膜则为正常通道，否则为假道。若不能马上找到正确的腔道并很快结束手术，或严重的损伤，或结石较大且未能解除梗阻者，则需及时开放手术处理。本组有1 例因息肉包裹结石致碎石时视野不清，结石顶在输尿管壁固定位置上暴力碎石，致输尿管穿孔，且有部分结石嵌顿在输尿管壁破口外，遂改开放手术成功取石并留置双J 管。

2.4 息肉包裹结石

息肉包裹结石一般会导致结石停留处管腔狭窄，且碎石过程中息肉易出血，给手术造成困难甚至导致手术失败。量多蒂广的息肉，往往与结石部分包裹，如能窥见结石可直接将其击碎。或短暂加大注水压力，扩大管腔，用镜体向上将结石轻轻推离嵌顿处，再跨过息肉，在其上方扩张的输尿管管腔内碎石；若结石被息肉完全包裹，不可盲目碎石，宜转开放手术取石。本组有2 例因息肉完全包裹结石，而中转开放手术取石。

总之输尿管镜超声弹道碎石术是治疗输尿管结石的理想方法，特别是对于输尿管中下段结石。术前合理选择病例，严格掌握适应证，术中熟练、细致的操作可以提高手术成功率，减少并发症发生。对失败病例根据病情及时选择合理的处理方式可提高治愈率，减少并发症的发生。

［1］Golubchikov V A，Sitnikov N V，Sidorov O V，et al.Effects of pressure and flow rate of irrigation liquid on hydrodynamics of the upper urinary tract in contact ureterolithotripsy［J］.Urologiia，2005，1:53.

［2］盛旭俊，黄云腾，张良，等.输尿管镜气压弹道碎石术失败原因的分析及处理［J］.中国内镜杂志，2006，12(2):156-158.

［3］王志峰，苏泽轩，徐乐，等.输尿管镜下钬激光碎石 联合N-TRAP 网篮治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效分析［J/OL］.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2013，7(2):118-120.

［4］Hofmann R.Ureteroscopy（URS）for ureteric calculi［J］.Urologe A，2006，45(5)：W637-W647.

［5］袁武雄，吴万瑞，向明，等.输尿管镜钬激光技术治疗输尿管结石合并息肉（附75 例报告）［J］.中国微创外科杂志，2013，13(8):705-707.