复发性流产的解剖病因学概述

刘禹熙，陈丽羽，臧志华，冯晓玲

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040 ；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

复发性流产是指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产[1]，是一种常见的妊娠并发症，有关研究显示复发性流产在育龄妇女中的发病率为5%[2]。目前已知会导致妇女复发性流产的因素有多种因素，现将复发性流产的解剖病因学做一如下简要综述。

1、子宫畸形

子宫畸形是子宫先天发育异常的疾病，是导致晚期复发性流产的原因之一，一般发生在妊娠12～28周胎儿已成形时期，现将与复发性流产相关的子宫畸形加以阐述。

1.1 纵隔子宫

纵隔子宫两侧苗勒氏管发育正常，但苗勒管在子宫下段和宫颈完全融合而子宫底部没有完全融合，而形成纵隔子宫。纵膈粘膜上的血液供给不足，受精卵一旦着床于纵膈，会因蜕膜与胎盘形成不良引起流产，或因肌纤维多导致不协调的收缩引起流产。纵隔子宫有可能伴有宫颈结缔组织与肌肉比例失衡，容易导致宫颈机能不全从而使晚期流产与早产的机会增加。又由于子宫纵隔的雌激素及孕激素受体缺乏，提高流产的风险。纵膈子宫中，不全纵膈居多。纵隔子宫的妊娠结局最差，流产率在26%～94%。纵隔子宫在复发性流产患者中占约3.3%[3]，在复发性流产宫内病变中占60%[4]。

1.2 双角子宫

双角子宫是两侧副中肾管没有完全融合而形成。双侧完全或不完全分离的内膜腔共用同一个宫颈。在子宫的异常发育中，双角子宫约占25%仅次于纵隔子宫。按照Buttram分类，在宫颈内口处即分开，则为完全双角子宫；在宫颈内口之上任何部位分开，则为不完全双角子宫。子宫双角与宫颈内口的距离不同，双角分离的程度也不尽相同。双侧宫角之间存在不同的交连通道。双角子宫妊娠结局较差，流产率28%～61%，早产率14%～30%[2]。

1.3 双子宫

双子宫两侧副中肾管完全没有融合，各自发育形成两个不同的子宫及宫颈，阴道也完全分开，左侧及右侧子宫各有一个单一的输卵管和卵巢。双子宫的宫腔小，供血欠佳，蜕膜形成不良，不利于受精卵发育及存留，并且容易合并宫颈机能不全。流产率较高，约为20.9%～32.9%[5]。如若可维持继续妊娠则结局较好[6]。

2、宫腔粘连

宫腔粘连是指因为各种原因导致的子宫内膜和肌层损伤，引起子宫肌壁的互相粘连，临床表现为月经减少，闭经及流产，不孕等症状[2]。子宫内膜结核、子宫血管的结扎及栓塞、盆腔放射治疗等均可引起宫腔粘连。其中以器械对子宫内膜引起的直接损伤所导致的宫腔粘连最常见。有项研究显示，欧美11个国家2981例宫腔粘连的患者中，妊娠刮宫术后并发宫腔粘连占91%，其中人流术后占66%，足月产后刮宫占21.5%，剖宫产术后占2%，葡萄胎刮宫术后占6%。重度宫腔粘连往往导致不孕[2]。

3、宫颈机能不全

宫颈机能不全症也称宫颈内口松弛症，是导致中晚期复发性流产以及早产的重要因素，主要表现为宫颈内口松弛，一般由于既往手术创伤，先天发育异常，经阴道分娩造成宫颈裂伤，以及孕期孕妇体内雌激素暴露等因素导致，服用己烯雌酚的孕妇生育的女婴未来发生宫颈机能不全的机会增多[2]。宫颈机能异常的复发率国外文献报道为0.1%～2.0%[7]。宫颈功能不全时，宫颈内口肌纤维及纤维组织断裂，形成组织学缺陷，使子宫峡部失去部分括约功能，宫颈内口呈病理性松弛及病理性扩张，宫颈管的张力减低。妊娠早期以后，胎囊向宫颈内口部分突出，无法承担孕中后期胎儿及附属物的重量，刺激子宫导致宫缩，继而发生早产。

4、子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，在生育期妇女中发病率尤其高，妊娠合并子宫肌瘤的现象也很常见。子宫肌瘤的患者中合并妊娠的发生率占0.5%～1.0%，而妊娠期妇女合并子宫肌瘤的发生率约0.5%～3.9%[8]。妊娠合并子宫肌瘤的患者的检出率较以往明显增多[9]。肌瘤导致流产的机制包括：肌瘤使宫腔变形、刺激子宫肌肉的收缩，引起流产；子宫肌壁间肌瘤影响子宫内膜基底层的血液供应干扰孕卵着床粘附而导致不孕及反复流产流产[2]。

总之，复发性流产的病因虽然存在不明因素，多种病因不断被发现，但已知的解剖学病因仍占据着重要的部分，如若存在，应首先排除解剖学病因，再进行其他病因分析。

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