双臂肿胀患者外周置入中心静脉导管1例处理

谷莹佳

(哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨 150010)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)作为先进的输液技术已经广泛地应用于临床，尤其在肿瘤科，化疗患者的带管率高达80%以上，使以往的化学性静脉炎和化疗药物外渗的现象大幅度降低，保证患者安全有效的治疗。然而，PICC置管禁忌证的存在，使部分患者依然毫无选择的接受传统的穿刺方式，承担着穿刺并发症的风险。禁忌证是必须绝对禁忌，还是可以视治疗需求而定，成为临床护士的难题。我科成功地为1例完全符合PICC禁忌证的患者置管并顺利使用，现将处理过程报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 患者女，47岁。于2010年行右乳癌根除术及同侧淋巴清扫术，术后右全臂中度肿胀，后来我院肿瘤科，经左臂置入PICC，行化疗6周期后拔除。于2013年1月，患者再次行右乳部癌肿切除、左乳癌根除术及同侧淋巴清扫术，术后双全臂中重度肿胀，为行ECF方案化疗经颈外静脉置管，反复操作失败后放弃，故来我院肿瘤科进一步置管治疗。于2013年1月27日成功置管，至今已顺利完成3个周期的化疗，正拟行第4周期化疗中。实验室检查:D-二聚体定量检测值 0．61 mg/L。

1．2 病情分析 该患者具有多个PICC禁忌证。预插管途径有反复穿刺史;接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清除术后的患侧上肢［1］;肢体肿胀;预插管部位不能完成穿刺或固定;存在高凝的危险。因此不建议置管。

1．3 沟通结果 向患者及家属讲解相关知识，以及不建议置管的理由。患者及家属表示充分了解沟通内容，但依然强烈要求置管，并在穿刺同意书上签字，表示愿承担相应的后果。

2 操作过程

根据患者病情，选择超声下改良后的塞丁格穿刺技术，进行右上臂贵要静脉置管。

2．1 置管前 超声下观察预穿刺静脉情况，自预穿刺点至腋下静脉可见3～4个静脉瓣，锁骨下静脉内壁欠光滑，无明显异常回声区，无血栓及静脉畸形。

2．2 置管中 预测到管置入长度，预穿刺点上方10 cm处测量臂围，测量颈围，记录。穿手术衣。在无菌环境下，常规消毒皮肤，铺无菌单和孔巾，距穿刺点10 cm处系无菌止血带。用无菌超声探头选择穿刺点，局部麻醉。左手食指探测血管位置，拇指稍用力绷紧皮肤以30～45°角进针，见回血后马上停止进针，推鞘，松止血带，退针芯，送导丝进入血管直到导丝进入体外剩下10～15 cm的长度后停止推送［2］。持开皮刀沿导丝上方与导丝成平行的角度，用刀尖极其轻微地刺入皮肤表皮扩张穿刺点［3］。沿导丝推送扩张器和血管鞘，全部送入血管，分离扩张器和血管鞘组件，将导丝与扩张器一起拔出，手指按压针眼上方，从鞘口置入PICC导管，当置入约27 cm，遇到阻力，轻撤导管至无阻力处，指导助手协助患者取半坐卧位，手臂高抬，与测肋中线呈120～140°角，协助患者头向右转，下颌紧贴右锁骨中线，缓慢置管，仍有阻力，轻轻旋转导管，反复轻柔探试，阻力消失，顺利置入预定长度，拔出血管鞘。超声下观察颈外静脉，未见异常，撤导丝，修剪导管末端，连接导管锁扣及正压接头，10 mL肝素盐水脉冲正压封管，无菌敷贴覆盖。

2．3 置管后 询问患者主观感受，确定患者无心慌和憋气等症状，陪同患者行胸部正位X线平片检查，影像示PICC导管顶端位于上腔静脉下端。回病室，常规静脉输液0．9%氯化钠注射液100 mL后行化疗及辅助治疗，过程顺利。

3 护理

3．1 置管指导 向患者讲解带管期间的注意事项，如穿刺手臂避免拎重物。置管当日，每2小时做手抓挠动作30～50次。卧床休息时避免右侧卧位。尽量抬高置管肢体。洗澡时避免敷料潮湿。如出现任何不适应及时告知护士。

3．2 置管观察 每日静脉输液前后仔细颈围测量上臂围，对比记录。观察穿刺点有无红肿、渗液。观察穿刺静脉走形有无硬结及条索样改变。观察局部皮肤温度有无异常。观察并记录导管体外导管的刻度。观察输液速度，如发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。

3．3 置管护理 随时了解患者的心理及主观感受，有无局部疼痛和突然肿胀感。置管后1～3 d，每日1次更换敷贴，观察局部皮肤是否能承受敷料张力。遵医嘱给予注射用低分子量肝素钙(立迈青5 000抗XaIU/支)，每12小时皮下注射1次，连续3 d，并检测患者出凝血时间变化。每周期化疗前后，复查置管侧手臂静脉超声。使用前先注入10 mL生理盐水确认导管通畅，输液后用10 mL生理盐水以脉冲方式冲洗导管后，用10 mL浓度为50 U/mL的肝素盐水正压封管。50%硫酸镁注射液湿热敷置管肢体，每日2次，每次30 min，连续3 d。

4 小结

该患者置入PICC后，得到了3个周期积极有效的化疗，即将拟行第4周期的化疗，PICC导管正常使用，双臂肿胀症状无进一步发展，暂无其他并发症的发生。患者对我院肿瘤科护士的综合素质高度赞扬，对疾病的预后充满信心。如果为了避免操作风险，绝对遵循禁忌证，无视患者的需要，拒绝为该患者置管，就使患者失去了建立化疗通道的机会，对患者的生理、心理造成不可弥补的损害。操作禁忌证是指某种行为不适宜应用于某些疾病、情况或特定的人群，或应用后可能会引起不良后果，但在临床护理操作中，应将操作的适应证和禁忌证详细分析对比，如实告知患者及家属，并尊重患者的决定，为生命创造机会。

［1］乔爱珍，苏迅，主编．外周中心静脉导管技术与管理［M］．北京:人民军医出版社，2010．

［2］刘为红，闻曲，鲍爱琴，等．运用改良塞丁格技术行PICC肘上置管的效果观察［J］．护理研究，2010，24(6C):1670-1671．

［3］陈影洁，陈春贤，简黎，等．B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用［J］．护理实践与研究，2009，6(10):102-103．