宫颈癌患者术后复发压迫髂血管1例护理

唐雯洁，陈雅琼

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

宫颈癌是女性最常见的生殖道恶性肿瘤。Bielska等［1］报道，年龄、肿瘤临床分期、组织学类型和临床治疗是宫颈癌的独立预后因素。宫颈癌治疗后，临床症状与体征均消失，经过6个月以上又发现新的肿瘤病灶，称为复发。临床分期晚、组织学低分化、腺癌及腺鳞癌、淋巴结转移是复发的高危因素，复发转移是宫颈癌患者死亡的主要原因。髂血管是下肢血供的主要血管，血流量大，该血管受到压迫会对下肢肢体造成血供不足的伤害，可引起下肢疼痛、皮肤苍白、水肿和下肢血栓，严重可造成肢体坏死，以致截肢。我院2013年5月收治1例宫颈癌保育术后肿瘤复发压迫髂血管患者，现将围手术期护理报道如下。

1 临床资料

患者女，30岁。因诉宫颈癌术后2年，发现左下肢胀痛3月于2013年5月2日收治入院。患者2年前因“宫颈癌Ⅰb1”于2011年5月4日在全身麻醉加硬膜外麻醉下在我院行“广泛性宫颈根治术+盆腔淋巴结清扫术”。术后恢复良好，常规病检回示:(宫颈)外生性低分化癌，倾向低分化腺鳞癌，侵及宫颈纤维肌壁层＜1/2。未见明确脉管、神经恶性侵犯证据。宫颈断端未见肿瘤累及。左髂总淋巴结、左盆腔淋巴结、右髂总淋巴结、右盆腔淋巴结均未见癌转移。出院后连续间隔21 d行4次化疗。患者3个月前无明显诱因出现左下肢肿胀痛，出现恶心、呕吐和全身乏力症状，无头昏、眼花。行腰腹部CT检查，发现左侧复发灶，左侧髂血管旁占位，侵及左侧腰大肌，左腰腹后转移灶，门诊以“宫颈癌术后复发”收入院。患者入院后完善各项术前检查，于2013年5月8日在全身麻醉+硬膜外麻醉下行左侧输尿管支架置入术+腹主动脉旁淋巴结清扫术 +残余子宫双附件切除术 +髂内、外静脉及肿块切除+髂外动脉修补术。术中留置导尿管1根，胃管1根，右侧腹腔引流管1根，右侧双腔深静脉留置针1根。术中出血2 100 mL，输少浆血1 000 mL，血浆400 mL。术后予以抗炎对症支持治疗，并予那屈肝素钙5 000 U皮下注射，每日1次，预防下肢静脉血栓形成，同时予以24 h气压治疗。密切观察生命体征及左下肢侧肢循环情况，预防术后发生下肢血栓，坏死等并发症，并且做好疼痛评估，及时给予止痛治疗，指导患者进行功能锻炼。经过精心护理及治疗，于5月20日化疗，并于5月21日出院。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 建立良好护患关系，患者入院后，有专门的护士给予热情接待，向患者介绍病区环境和作息制度，消除患者的陌生感，以取得患者的信任。该病例是复发患者，并且年龄较轻，入院时带有抵触情绪，责任护士在工作中要关心体贴患者，每日定时主动与患者进行交流，了解患者的心理状态、对疾病的认知程度和对治疗的期望，理解患者对疾病复发的抑郁情绪，适时给予疏导并给予相应的心理支持，进一步加深患者对护理人员的信任，增加患者对治疗的信心。

2．1．2 完善各项术前准备 遵医嘱做好各项术前检查如肝肾功能检查，凝血功能检查，血型鉴定，青霉素皮试，以及心电图，B超，X线胸片，血尿常规检查等。患者于术前1 d沐浴，更衣，剪指甲。术晨给予备皮，并注意清洁脐孔;肠道准备:关心患者的营养状况，注意进食情况，一般患者以高热量、高蛋白质、丰富的维生素饮食为宜，流质饮食1～2 d，并按医嘱术前1 d复方聚乙二醇电解质散(IV)3盒清洁肠道，术前按规定禁食禁水;术晨给予0．01%新洁尔灭溶液阴道冲洗1次，保持阴道清洁。

2．2 术后护理

2．2．1 密切观察生命体征 术后24～48 h内严密监测命体征的变化，应定时测量血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度、动脉血气分析等。周莲等［2］认为，因有动脉吻合口，术后血压过高容易引起吻合口的破裂、出血，血压过低又影响重要器官和吻合口远端肢体的供血，建议给予患者连续心电监护并每小时记录。根据监测指标予以及时处理。

2．2．2 密切观察伤口及引流管情况 注意观察伤口有无渗血、渗液，如切口敷料外观潮湿，应及时通知医师换药，以防感染。使用腹带时松紧度要适宜。保持引流管通畅，记录色、质、量，如有异常及时通知医师，以便及时发现盆腔内出血。患者腹腔引流管术后第5天引流液微量予以拔管。

2．2．3 观察患肢血液循环变化 定时检查皮肤颜色、温度，肿胀，足背动脉搏动和趾端毛细血管充盈情况，每1～2小时1次，并做好记录。动脉危象表现为疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱和消失。皮温下降比栓塞节段低一个平面，与健侧相比下降2度以上，由于周围神经缺血引起功能障碍，感染丧失区呈长袜型。静脉危象表现患肢暗紫、膨胀，颜色逐渐加深，返红试验时间缩短，针刺血色发黑等，可引起肢体肿胀，缺血乃至坏死。如发现伤肢明显肿胀，疼痛，皮温降低，皮肤颜色改变，常有血管栓塞或血肿压迫发生的可能，应立即报告医师进一步检查处理，动脉栓塞应尽早手术取栓;血肿压迫应促进引流通畅;吻合口梗阻则应再次手术，重新吻合。肌肉耐受缺血时间为6～8 h，神经24 h，皮肤最长24～48 h。发生静脉危象可行放血 针刺，减张，引流等，并且抬高患肢，必要时再次手术探查吻合静脉。定时监测肢体末梢血氧饱和度、下肢末梢血运情况是及早发现动脉栓塞及明确栓塞程度的重要环节。本例患者术后3 d以内皮温较低，予以密切观察，术后第3天左下肢皮温较前升高，可稍床上移动，嘱患者继续锻炼抬脚动作，术后第5天，左下肢皮温正常，可自行抬高，下床活动受限。术后第2天监测 D-二聚体2．22 mg/L，予那屈肝素钙5 000 U每日1次皮下注射，并给予左下肢气压治疗，防止血栓形成。

2．2．4 疼痛护理 疼痛刺激机体引起的生理变化可诱发血管痉挛，同时可影响睡眠，加重紧张、焦虑等不良情绪，影响手术成功率。目前临床上术后常规给予止痛泵，以减轻和预防患者疼痛。做好使用止痛泵的宣教工作。另外也可采取宽慰患者、分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛。本例患者使用止痛泵后仍主诉患者肢体疼痛，遵医嘱予威尔曼静脉滴注予以止痛治疗。

2．2．5 基础护理 鼓励患者床上翻身抬臀，促进肠蠕动，防止患者因疼痛不愿活动而造成皮肤的压疮。6 h后即帮助其翻身，改换卧位以减轻不适，翻身时需防止引流管脱落。

2．2．6 外阴和留置导尿管的护理 每日用2%聚维酮碘擦洗尿道口和外阴，每日2次，保持清洁无血迹，保持尿管通畅，要观察尿液的颜色和量，根据医嘱准确记录，每周2次更换集尿袋，操作时严格无菌技术，以防尿道逆行感染。术后第8天拔除尿管后自解正常。

2．2．7 功能锻炼 指导患者进行踝关节屈伸运动，以防急性动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成。术后注意对患肢进行保暖，避免受凉、受压等不良刺激导致血管痉挛肢体缺血。由于缺血时间较长，易引起神经缺血损伤致患肢功能受限。术后24 h始，轻轻按摩患肢及足趾关节。术后1周行足趾关节及踝关节、膝关节被动运动，力量由小至大，并逐渐行屈、伸、内收、外展及旋转动作4～5次/d，防止肌腱粘连及关节僵直，促进静脉回流和促进功能恢复。恢复期鼓励患者自主活动足趾、踝、膝关节并下床活动，活动量逐渐增大。如出现患肢肿胀，肢下垫枕，以抬高患肢使其高于心脏20～30 cm［3］。本例患者术后卧床1周，患肢抬高30°，并给予24 h气压治疗，有利于静脉回流，制动3 d;预防吻合口动脉撕裂而致手术失败［4］。术后第3天左下肢可稍床上移动，嘱患者继续锻炼抬脚动作，术后第5天，左下肢可自行抬高，下床活动受限。该患者患肢未发生明显肿胀，术后第8天可下床短距离行走。

2．3 出院指导 嘱患者出院后应注意生活有规律，避免剧烈活动，以防止吻合口破裂，导致大出血。注意保暖，预防受凉。遵医嘱按时服药，保持血压稳定，少进辛辣饮食。合理安排饮食，注意营养，可多食高蛋白、低脂肪、高纤维素的食物，有利于伤口愈合。保持会阴清洁。患者出院前教会监测重建血管的搏动，告诉若出现脉搏减弱或消失、患肢疼痛、皮肤温度降低等情况，应立即复诊。患肢护理嘱患者切勿赤脚走路，避免外伤，鞋子必须合适，女性患者不要穿高跟鞋，避免压迫。穿纯棉或羊毛制的袜子，每日勤换，预防真菌感染。出院后有尿频或突发性尿血及大便伴浓血，下腹坠痛时应随时来院检查。定期随访:手术后最初3个月内应每个月随访1次，随后患者应每3个月检查1次，直至2年，以后每6个月检查1次直至5年，再以后每年检查1次。治疗后性功能恢复护理指导，一般手术后半年可恢复性生活。

3 小结

对宫颈癌复发肿瘤压迫髂血管的患者，在围手术期要严密观察患者的生命体征及病情变化，预防并发症的发生，尤其是做好患肢血液循环的观察以及功能锻炼，这是血管外科手术成功的关键，也是促进患者顺利康复的关键。

［1］Bielska-Lasota M，Krynicki R，Rabczenko D，et al．Survival of cervical cancer patients in selected regions of Poland in 1990-1996，in relation to some prognostic factors［J］．Przegl Epidemiol，2004，58(3):523-536．

［2］周莲，蔡晓莲，何国祥．1例髂动脉硬化性闭塞行支架植入与人造血管搭桥的护理［J］．中华护理杂志，2005，40(1):37-38．

［3］高素青．一例外伤后行髂外动脉重建术病人的护理［J］．中华护理杂志，1999，34(11):693．

［4］许利卷，周燕娇，张玲，等．一例右髂动脉巨大假性动脉瘤破裂合并左髂内动脉瘤的术后护理［J］．中国美容医学(综合刊)，2011，20(1):50．