预见性护理干预在肝癌射频消融术中的应用1）

田素红

原发性肝癌由于肝癌发病隐匿，确诊时多已到中晚期，且多伴有肝硬化，手术切除复发率高，仅有20%的病人能够手术治疗［1］。近年来射频消融术（radio frequency ablation，RFA）已广泛应用于肝癌的治疗。RFA是一种新型的微创技术，在CT、B超等引导下将多针状电极直接刺入肿瘤中心部位，能发射高频电能，以破坏肿瘤细胞，对大多数肝癌病灶可以达到根治的效果［2］。RFA 具有创伤小、疗效确切、无放射性损伤等优势［3］。此技术不但要求操作医师有娴熟的技术，对护理也提出了更高的要求，我科对30例行RFA的肝癌病人采用预见性护理，临床效果较好，现将护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月—2013年9月入住我院的肝癌行射频消融术的病人30例，均经CT增强、甲胎蛋白检查明确诊断，其中男25例，女5例；年龄38岁～72岁，平均55.8岁；原发性肝癌26例，转移性肝癌4例；单个瘤体的病人20例，2个及以上瘤体的病人10例。30例病人均经过肝动脉化疗栓塞术（TACE），栓塞术后瘤体直径为1.60cm～5.35cm，平均3.8 2cm，其中＜5cm的2 1例，所有病人均同意进行RFA治疗。

1.2 RFA治疗方法 根据病变部位选择恰当的体位，充分暴露肝区。先进行CT扫描，观察病灶部位、大小，确定进针部位、方向、深度等，做好标记（避开肋骨及静脉较大分支处），消毒、鋪巾，严格无菌技术操作，根据瘤体大小、数量、病人身体状况选择麻醉方式（局部麻醉、静脉复合麻醉等）。医师参照肿瘤大小选择合适的射频电极针，病灶＜3cm的肿瘤选择单个电极射频针，≥3cm的肿瘤选择多个电极射频针，在做好标记的部位进针，再次行CT扫描，确定射频针在病灶内，接通射频电极，射频针尖发出的电流可使病灶内温度升高到70℃～100℃，肿瘤细胞凝固坏死，射频针尖的最佳位置应该是可使肿瘤和周围至少1cm的正常组织完全热凝坏死［4］。治疗时从50W功率开始，间隔1min增加10W，逐渐增加到90W，时间8min～12min，结束时再次CT扫描确定病灶区为相对低密度阴影。为防止针道出血和肿瘤细胞针道种植，在射频仪输出状态下退出电极针并烧灼针道，结束治疗，无菌纱布包扎穿刺点。

1.3 预见性护理干预

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 多数病人对射频技术缺乏信心，护士要主动与病人交谈，了解病人的顾虑，进行针对性的讲解，详细向病人说明手术过程中可能出现的问题以及如何应对，强调该手术的安全性、微创性、可重复操作性以及恢复快等优点，安排做过RFA的肝癌病人现身说教，病友间的交流更有说服力，逐渐树立病人对治疗的信心。

1.3.1.2 身体准备 完善各项检查，评估病人身体状况，术前几日加强营养，保证病人充足的睡眠，增强身体抵抗力，提高对手术的耐受性。为防止穿刺点感染和术中呕吐，术日晨清洁术区皮肤，术前6h禁食水，遵医嘱术前常规给予镇静药、抗感染药、止血药以及预防性应用止痛药，血压高者服用降压药。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 病人体位 病人平卧，根据第1次CT扫描图像，确定穿刺部位与进针角度，充分暴露手术部位，调节室内温度，防止病人着凉。病人体位要兼顾医师操作和病人感觉舒适为宜。

1.3.2.2 心理干预 有研究表明，心理因素能影响人的疼痛程度［5］，进行有效的心理干预，指导病人掌握应对策略，能减轻或消除疼痛程度。对癌症病人的心理需求研究表明，情感需求是最强烈的［6］。护士要多与病人交流，鼓励其说出心理感受，给予病人情感支持，分散病人的注意力，使其心理放松，肌肉松弛，降低对周围环境的敏感性，从而降低交感神经的活动，使疼痛感减轻［7］。

1.3.2.3 术中准备 连接心电监护，电极片与导联线位置以不影响CT扫描效果和进出CT仓为宜，连接背部消融电极片，与背部皮肤贴合紧密，防止脱落，以免升温时灼伤皮肤。建立静脉通路，给予林格液维持静脉输注，防止大量出汗水致电解质失衡。

1.3.2.4 密切观察病情 时刻注意病人心率、血压的变化，当心率低至60／min时，可能与术中刺激肝包膜、肝门区，使迷走神经兴奋性增高，应提示医师暂停手术，遵医嘱肌肉注射阿托品0.5mg，加快静脉输注速度，待心率增加方可继续手术。病人大量出汗时防止电极贴脱落，消融电极贴温度过高时可用冰盐水纱布湿敷，降低温度，防止皮肤损伤［7］。有的病人的病灶接近胃底部，治疗时刺激消化道，病人会出现恶心、呕吐等症状，对病人进行解释说明，呕吐时头偏向一侧，避免窒息。护士在术中要沉着冷静，耐心倾听病人主诉，多与其交谈，防止病人出现紧张、恐惧等情绪，积极配合手术，保证手术顺利进行。

1.3.3 术后护理 密切观察病人病情，给予心电监护，注意心率和血压的变化，及时发现出血现象，如血压突然下降、腹痛、大汗淋漓、腹部移动性浊音等，给予低流量氧气吸入。吸氧有助于增加肝细胞含氧量，促进肝细胞再生，减少肝细胞损害。嘱病人绝对卧床24h，6h后可改为半卧位，增加病人舒适感，嘱病人勿过早下床活动和用力过大，以免腹压增加导致肝穿刺点出血［8］。局部麻醉术后4h即可以进食清淡食物，若是靠近胆囊和肠管部位的肿瘤消融术后需禁食12h。术后保证病人营养均衡摄入，开始给予清淡半流食，24h后给予高维生素、高热量、低盐、低脂、易消化的饮食。严密观察进食后有无恶心、呕吐、腹胀等症状。

1.3.4 术后常见并发症的观察和护理

1.3.4.1 出血 术中由于肝穿刺时会损伤血管，导致出血，有的肿瘤靠近肝包膜，血管丰富，穿刺时极易造成肿瘤破裂出血。术前要详细了解病史，对凝血功能差的病人要绝对卧床24h，协助生活护理，密切观察病情变化，尤其注意心率的变化，出血早期常表现为心率加快；术后观察腹部有无膨隆、皮下淤斑等，倾听病人的主诉，有无腹胀等，以便及时发现腹腔内出血［9］。

1.3.4.2 发热 RFA术后，坏死组织吸收，会使机体产生吸收热，发热程度与射频范围大小有关。护士要做好病人的心理护理，消除紧张情绪，对体温38℃以下的病人，无需特殊处理，嘱病人多饮水，2d或3d多能自行消退；体温＞38℃以上的病人给予物理或药物降温，补液治疗，维持水电解质平衡，合理应用抗生素预防感染，加强基础护理，勤换衣服、床单、被罩等，使病人感觉舒适。

1.3.4.3 疼痛 多数病人都会出现肝区疼痛，主要原因是术后肿瘤周围充血水肿，使肝包膜紧张度增高，导致疼痛。一般持续3d～5d。术前向病人说明疼痛原因，以免疼痛时加重病人的焦虑情绪，疼痛较轻者给予心理安慰，调整舒适的卧位，避免突然变换体位，播放轻松的音乐，护理操作时避免不必要的噪音，利用放松疗法转移病人注意力，应用物理疗法使病人疼痛感减轻。疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛药，若疼痛不缓解应高度重视，严密观察病情。

1.3.4.4 气胸 术中肝穿刺时若损伤膈肌和胸膜，极易引起气胸，因此，进针时避开胸膜腔，术前指导病人进行屏气、深呼吸训练，说明术中配合穿刺的重要性，术后密切观察病情变化，观察病人有无咳嗽、胸闷、呼吸急促、皮下气肿等症状，以便及时进行处理。

2 结果

本组30例病人，手术成功率100%，其中1例病人术中出现大汗淋漓、恶心、呕吐症状，暂停手术，对症处理后，顺利完成手术。术后并发症发生情况：无出血现象；25例（83%）出现发热（＜38℃的20例，未经特殊处理，3d内均恢复正常体温；≥38℃5例，给予乙醇擦浴和药物降温，3d～5d体温均降至正常）；30例病人均出现了不同程度的疼痛（26例轻度疼痛病人3 d内自行缓解，4例中度以上疼痛，应用止痛药缓解）；1例（3%）病人在术后第1天出现咳嗽、胸闷，请胸外科医师会诊，急行胸片检查后，显示右肺少量气胸，保守治疗后，5d内自行吸收好转。30例病人平均住院7d。

3 讨论

肝癌病人由于疼痛和病情的反复，情绪低落，甚至恐惧、绝望，对治疗失去信心。RFA是一种新型的技术，临床上已经广泛地应用于肝癌的治疗中［10］。该治疗创伤小、痛苦小、疗效安全可靠，使肝癌病人长期达到无瘤生存状态［6］。由于病人对新技术缺乏认识，会产生不安，甚至抵触情绪，因此，术前要加强宣教，用通俗易懂的语言告知病人治疗的目的、疗效以及围术期可能会出现的不良反应和应对技巧，树立病人治疗的信心。预见性护理是护士运用护理程序对病人进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量。病人在肝癌RFA术中都会出现一些并发症，如疼痛、烧灼感、恶心、呕吐等，由于术前对病人进行了预见性护理，使病人对并发症有了充分的认识，减轻了心理恐惧，并进行有效的护理配合，是手术顺利进行的保障。同时预见性护理也提高了对护士的要求，护士不但要有丰富的专业知识、娴熟的技术、随机应变的能力以及较强的责任心，还必须掌握病人的既往史、现病史以及病情变化，预见可能会发生的症状，做好针对性的护理。预见性护理使护理工作由被动变为主动，提高了护士的积极性，体现了自身价值。

总之，对肝癌病人在RFA围术期进行预见性护理，是“以疾病为中心”的护理模式向“以病人为中心”的护理模式的转变，护士依据扎实的专业知识和病人的个体情况，预见术中可能出现的问题，制定相应的护理程序，使病人得到最佳的护理和最佳的治疗效果，最大限度地控制和减少并发症和不良反应的发生。

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