玻璃体切割术联合一期白内障超声乳化吸除人工晶体植入术并发症的观察与护理

蔡 莹，褚利群，肖 林，徐景美

玻璃体切割术是目前多种眼底疾病的治疗方法，而玻璃体切割术后两年内白内障发生率为79%～95%［1］。另外玻璃体视网膜疾病病人，尤其是糖尿病视网膜病变的病人多为老年病人，且多合并白内障［2］。因此，以往单独行玻璃体切割术的术后病人多数需再次行白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术才能恢复视力。我院开展玻璃体切割联合白内障超声乳化手术取得了较好的效果，现将护理措施总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年3月—2013年8月玻璃体切割术联合白内障超声乳化手术的病人68例81只眼，其中男32例40只眼，女36例41只眼；年龄48岁～76岁，平均62岁。

1.2 仪器和材料 美国博士伦（Storze）玻璃体切割仪和Alcon公司Infiniti 3.0型超声乳化仪；德国Zeiss 210型手术显微镜和BIOMⅡ镜；美国Alcon公司生产的AcrySof后房型人工晶体；日本Topcon公司生产的全自动非接触式眼压计。

1.3 手术操作 所有手术均由两名经验丰富，且能同时完成白内障及玻璃体视网膜手术的医师完成。手术为球后阻滞麻醉，先经角巩膜缘隧道切口行白内障超声乳化，彻底吸除残留皮质后，囊袋内及前房充满粘弹剂。再行常规闭合式三通道玻璃体切割术，彻底切除玻璃体，依病人具体情况行剥膜、局部或全视网膜激光光凝、重水注入激光封闭裂空、眼内视网膜下放液、玻璃体腔注射曲安奈德0.1mL／4mg、气液交换后行C3F8或硅油填充等。眼后段手术结束后，一期囊袋内植入Alcon（Acry－Sof IOL）人工晶体。术后处理及指标监测：术后不全身应用抗生素，局部用复方妥布霉素地塞米松点眼液，每天4次，间断活动瞳孔，睡前涂眼膏。术后每日检查视力、眼压，裂隙灯和散瞳眼底检查。每日用非接触眼压计测量眼压，术后眼压超过24 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）者视为高眼压，出院后每周复查1次，随访6个月～24个月。

2 结果

术后随访1个月内，视力提高67只眼，不提高者14只眼，矫正视力在0.05以上者71只眼，占87.7%，视力在0.1～0.4者47只眼，占58%。术后视力低下者多伴有眼底黄斑病变，视网膜脉络膜萎缩，视神经萎缩等眼底疾病。术后并发症：术后3 d，联合手术组共有28只眼出现一过性眼压升高，占34.6%；6只眼术后出现角膜水肿（7.4%）；复发视网膜脱离4例，占4.9%；人工晶体移位和玻璃体积血各2例，占2.5%；1例玻璃体发生增殖性病变，占1.2%。

3 护理

3.1 体位护理 术后正确的体位对于视网膜恢复及预防并发症尤为重要。玻璃体切割术后要严格要求体位，需要裂孔处于上方，便于硅油或气体顶压，同时嘱病人减少眼球运动，不可随意活动头部，以促进裂孔恢复。对于联合手术的病人在体位的护理上要严格俯卧位或侧卧位，同时避免碰撞术眼，以免造成人工晶状体移位。告知病人保持体位的重要性，每日保持头低位8h～16h为宜。

3.2 并发症护理 术后早期常见并发症是角膜水肿和一过性高眼压。护理中要密切配合医生观察术后并发症的发生和变化，遵医嘱给予营养角膜和降眼压治疗。本组病人共有28只眼在术后出现眼压升高，玻璃体切割术联合一期白内障超声乳化吸除人工晶体植入术术后一过性眼压增高常见的原因有：①前房粘弹剂吸除不彻底；②人工晶体移位，虹膜嵌顿；③睫状体炎症反应；④眼内填充物，如硅油或气体过多；⑤惰性气体的膨胀作用；⑥体位性高眼压等。护理工作中要加强对术后24h眼压的监测及每日晨测量眼压，对眼压高的病人要及时与主管医生沟通，并应立即采取控制眼压的措施，以免眼压进一步升高引起一系列并发症。密切观察高眼压病人眼压的变化，及时向主管医生汇报。通常遵医嘱予以20%甘露醇250mL静脉输注，口服尼目克司，美开朗阿法根滴眼液点眼等。同时用药后要密切观察眼压变化，注意药物的不良反应，如心率减慢等。本组高眼压病人经药物治疗、正确的体位指导后，在术后1周内眼压都能恢复正常。

角膜水肿的原因主要是白内障超声乳化过程中造成的角膜内皮损伤，术后要注意病人自主症状的变化，点眼操作要更规范和避免对眼部的按压，注意点眼的种类和频率。本组病人，在局部应用角膜营养治疗后均在术后1周内角膜水肿全部吸收。

3.3 饮食护理 术前、术后合理膳食，饮食宜清淡，宜食富含维生素的蔬菜、水果，禁忌费力咀嚼食物，预防便秘。忌烟酒及辛辣食物，保持大便通畅。嘱病人避免碰撞术眼及用力擦眼，为病人创造安静、舒适的环境，保证病人休息。

3.4 全身疾病护理 对有糖尿病和高血压的病人，要严格监测血糖及血压，指导病人按时用药，控制饮食，适量活动，同时避免头部和眼部过度活动，以免眼底出血，视网膜再脱离［3］。

3.5 心理护理 对于术后出现并发症的病人由于对预后的担心，易出现烦躁焦虑的情绪［4］。护士应与病人多沟通，及时发现病人的情绪波动，讲解手术相关知识及术后配合治疗的重要性，消除病人对并发症的恐惧，树立病人的信心，以积极的态度配合治疗。通过积极有效的护理沟通，取得病人的信任，从而很好地配合治疗。

3.6 健康宣教 加强对病人的术前术后的健康宣教及出院指导，提高病人对疾病及手术的认识，取得病人的配合。由于联合手术难度大、手术时间长，且手术过程中病人始终处于清醒状态，病人易产生焦虑情绪。术前向病人详细介绍病情、手术过程、预后及手术中的注意事项，特别强调一次手术可以治愈两种疾病的特点，解除病人顾虑，更好的配合手术。术后根据术中情况指导病人卧位及注意事项，告知病人注意劳逸结合，避免过度用眼。术后3个月内避免重体力劳动，禁止进行高空作业及体育运动，坚持监测血压和控制血糖，出院1周后定期复查。有病情变化随诊。

4 讨论

玻璃体切割术是目前多种眼底疾病的重要治疗方法，随着手术技术和设备的进步，玻璃体切割术的安全性和治疗效果已日益提高。玻璃体视网膜病病人，尤其是糖尿病视网膜病变病人多为老年病人，合并白内障的发病率很高［5］，术中往往因为白内障影响玻璃体视网膜手术的进行。而玻璃体切割手术通常又会加速白内障形成或使原有的白内障加重，若有硅油在眼内长期存留，与晶状体接触妨碍其营养代谢，白内障发生率甚至可达100%［6］。一期进行玻璃体联合白内障手术并植入人工晶状体，因其去除了白内障对视力的影响，能更好地恢复病人视力［7］。手术成功率更高，并发症尤其是复发视网膜脱离的发生率更低，也免去了分次手术带来更大的痛苦和精神压力。本组病例中，术后视力明显高于以往分期手术报道，术后视力提高者67只眼，矫正视力在0.05以上者71只眼，占到87.7%，其中视力达到0.1～0.4者47只眼，占58.0%，大多数病人术后能得到很好的视力。

玻璃体切割术联合一期白内障超声乳化吸除人工晶体植入术由于结合了白内障手术和玻璃体视网膜手术，手术难度更大，并发症更多，因此对术后的护理带来更大的挑战。本组病例中，玻璃体切割术联合一期白内障超声乳化吸除人工晶体植入术病例最主要的术后并发症为一过性眼压升高和角膜水肿。本组病例共有28只眼出现一过性眼压升高，角膜水肿6例，均高于分期手术组的报道［8］，但经过正确的处理都能在1周后恢复正常。玻璃体手术和白内障手术术后均可能发生眼压升高，眼压升高受多种因素影响，与病人的年龄、性别、高度近视、糖尿病、既往手术史等有关，还有眼内填充物、视网膜光凝、联合手术和手术后并发症等手术因素［9］，给护理工作带来很大压力。对术后有高眼压的病人，应加强眼压的监测，对眼压的变化应及时通知主管医生，并立即采取相应措施，以防眼压升高导致眼底出血。

通过本组病例的观察发现，联合手术后的并发症发生率要高一些，因此术前术后的护理非常重要，直接影响术后预后效果。密切观察病人的全身情况，预见可能出现的并发症并及时处理。通过有针对性的实施护理措施，可以有效控制并发症引起的严重后果，减轻了病人的痛苦，提高了手术疗效，保证病人术后视力的恢复。护士有目的的系统化健康教育与及时周密细致的护理是手术成功的重要保障。

［1］ 刘大川，吴航，郭丽.玻璃体切除联合白内障手术治疗增生性糖尿病视网膜病变的临床效果［J］.中华眼科杂志，2007，43（4）：348－349.

［2］ 聂新，杨新怀，全婵娟，等.白内障超声乳化联合玻璃体切割术相关因素分析［J］.广东医学，2011，32（10）：1308－1309.

［3］ 万明玉.糖尿病视网膜病变玻璃体切割术的护理［J］.临床护理，2012，23（2）：140－141.

［4］ 宋军.糖尿病视网膜病变病人的心理护理［J］.护理研究，2009，23（增刊2）：107－108.

［5］ 郑雪.后段玻璃体切割加眼内填充术病人的术后护理［J］.护理学杂志，2009，24（16）：59－60.

［6］ 张奕霞，杨炜，邱明磊，等.硅油取出前后联合超声乳化白内障摘除术的临床分析［J］.国际眼科杂志，2012，12（6）：102－104.

［7］ 李慧.糖尿病病人的饮食护理［J］.中国临床护理，2010，2（2）：117－118.

［8］ 董敬远，刘瑶，吴晓艳.白内障超声乳化人工晶体植入联合硅油取出术临床疗效观察［J］.眼科新进展，2012，5（5）：491－492.

［9］ 虞峰.玻璃体切割联合白内障超声乳化摘除加人工晶状体植入治疗糖尿病视网膜病变的观察及并发症护理［J］.全科护理，2011，9（12）：3234－3235.